内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册.doc

目 录 科室质控小组名单 1 科室质控小组职责 2 科室质控小组工作制度 2 每月医疗质量控制计划主题 3 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 4 1月份质控小组活动记录 5 2月份质控小组活动记录 7 3月份质控小组活动记录 9 4月份质控小组活动记录 11 5月份质控小组活动记录 13 6月份质控小组活动记录 15 上半年质控小组活动总结 17 7月份质控小组活动记录 19 8月份质控小组活动记录 21 9月份质控小组活动记录 23 10月份质控小组活动记录 25 11月份质控小组活动记录 27 12月份质控小组活动记录 29 年度质控小组活动总结 31 科室质控组织变更信息 33  主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%  科室质控小组名单 姓 名 职 称 职 责 组 长 斯琴高娃 主任医师 全面质量 成 员 玉荣 负责上报各种报表 杨昊 玉荣 胡月 医疗质量 （病历质量、诊断证明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救，甲级病历率） 张荣繁 患者安全 核心制度落实、医患沟通 胡月 输血安全 玉荣 危急值报告 李墨 不良事件上报 患者随访 庞鑫 合理用药 （住院患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率≥50%（特殊使用级≥80%）、处方合格率） 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人. 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识； 4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。 5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。 每月医疗质量控制计划主题 月份 主题 5月 病历书写 医院及科室相关管理制度 6月 输血管理、抗菌药物使用规范 7月 病历质控（重点为病程记录质控） 8月 特殊用药管理 患者安全（患者权益-隐私权及知情同意落实情况） 9月 住院医师规范化培训 特殊用药、医患沟通管理与质控 10月 住院病人诊疗管理及持续改进 11月 出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控 12月 抗菌药物使用规范 医嘱开具完整性 病历书写规范与质控 要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办； 2、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。 本年度科室完成主要