《内科学》(三)第10章心内膜炎范本.ppt

IE诊断及鉴别诊断 2个主要标准 1个主要标准 + 3个次要标准 5个次要标准 下列情况高度疑诊IE： 器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上 心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音 不明原因的栓塞 不明原因的顽固性心力衰竭 不明原因的肾功能损害 IE诊断及鉴别诊断 治 疗 抗微生物药物治疗最重要 用药原则： ⑴选用杀菌抗微生物制剂 ⑵早期应用，连续3～5次血培养后即开始治疗 ⑶剂量要足，疗程要长，需4～6周 ⑷静脉给药 ⑸联合用药 ⑹病原微生物不明时，可经经验性用药 治 疗 经验治疗 已知致病微生物的治疗 治 疗 病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术 主要指征 充血性心衰(NYHA III IV) 持续败血症 再发栓塞 次要指征 心内脓肿 窦瘤破裂 抗生素无效 霉菌性 左侧急性金黄色葡萄球菌IE伴心衰 再发 预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月 治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上  谢 谢 感染性心内膜炎Infective Endocarditis 湖北医药学院第四临床学院 周恒 目的要求 掌握感染性心内膜炎的临床症状、体征及并发症 掌握感染性心内膜炎的实验室检查、诊断及鉴别诊断，治疗原则及方法 了解感染性心内膜炎的病因、发病原理与病理 了解人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点 概 述 为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位 概 述 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 概 述 急性心内膜炎特征： 中毒症状明显； 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 主要为金黄色葡萄球菌。 亚急性心内膜炎特征： 中毒症状轻； 病程数周至数月； 感染迁移少见； 以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。 自体瓣膜性心内膜炎 病 因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者草绿色链球菌最常见 发病机制 亚急性 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 发病机制 急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累 病 理 赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 栓塞 迁徙性病灶 免疫系统激活 急性感染性心内膜炎 病 理 大小不等,单个或多个,息肉状/菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落 由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成, 瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织 赘生物特点 病 理 二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎 病 理 全身感染表现 心脏症状 栓塞及血管病变表现 并发症 临床表现 临床表现 发热 约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则 乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血 肝、脾肿大，质软并有轻度压痛 非发绀型杵状指趾 临床表现 心脏杂音 杂音易变是特征性表现 心力衰竭 导致患者死亡的重要原因 心律失常 多为室性期前收缩 其次为房颤 临床表现 脏器栓塞 赘生物脱落可导致动脉栓塞 皮肤黏膜小血管病变 ①瘀点 ②Osler结节 呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛 ③Janeway损害 出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害 ④Roth斑 眼底呈中心发白的棉絮状出血区 ⑤指甲下线形出血 指甲下出血 临床表现 并发症 心脏 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统症状 肾脏 并发症 心脏 ①心力衰竭为最常见并发症 ②心肌脓肿常见于急性患者 ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 ④化脓性心包