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如何书写辨证施护记录 辩证施护简介 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。 二、辨证施护记录书写中存在的问题 1、无辨证内容 2、护理记录不及时、连续性差 3、记录重点不突出 4、未体现上级护师的指导作用 5、病情记录与医疗记录不一致 6、出院护理记录中健康指导内容不明确 7、套话多 三、如何书写辨证施护记录 （一）按护理文书书写规范基本要求记录 护理记录需严格按护理文书书写规范及管理规定要求书写，并应做到使用中、西医学术语，抓护理记录的薄弱环节，做到各项目填写齐全，内容体现病情的动态变化，包括病情观察情况、具体护理措施的实施及效果、健康教育、情志护理以及需要说明的事项等，且须体现记录的连续性和完整性，各班病情变化及特殊治疗、护理情况均应及时记录完整，并签全名。 （二）按先辨证后施护的顺序记录 中医护理记录应突出中医特色，按先辨证后施护的顺序书写，并体现辨证施护措施及效果：在书写辨证施护记录时，如果我们的中医基本理论知识扎实，并能运用自如，则应先对病人所患疾病进行辨证，通过四诊合参收集的资料，找出病因，按八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等方法进行辨证，确定疾病的证型（但须与医生的辨证结果相一致），给予针对性的护理措施，如果我们对疾病的辨证感到有困难，也可参照医生对疾病的辨证分型进行护理，或对因、对症护理；或按中医基本法则进行护理，也可根据中医护理原则和内容进行护理，并如实的将实施过的护理措施及效果记录在护理文书中。有辨证，有施护措施，也有护理效果。 （三）重点记录、避免套话重复 在书写护理记录时，应针对患者的具体情况，体现护理的个体差异，通过辨证施护，将患者的客观存在的问题，护理措施实施的情况，护理效果如何？作为重点记录内容，避免套话重复。 （四）及时记录、反映动态护理过程 护理记录应动态反映护理病人的全过程，体现记录的连续性和完整性，我们在书写护理记录时，首先应认真学习湖南省中医药管理局制定的《中医护理常规 技术操作规程》，按其规定书写；另外，患者病情出现变化时，特别是在非正常上班时间出现的问题，应及时详细记录病情、患者的护理需求、治疗情况、辨证施护措施的实施及效果等，动态反映护理病人的全过程，体现记录的连续性和完整性。 （五)病情记录与医疗记录应保持一致，避免护患纠纷： 护理记录中，病情记录和一些客观资料，应与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，避免出现两种记录两种结果（你重我轻）的现象。另外，医嘱开有监测的内容，护理记录也应有体现，如血氧饱和度的监测等。确保护理记录的真实性和准确性，增加护理记录的可信度；做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，防止出现护患纠纷。 （六）体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用 在书写护理记录时，除按护理文书书写的规定重点记录相关内容及辨证施护内容外，对于上级护师和护士长业务查房的具体指导内容要做好详细记录，体现上级护师的指导作用和护士长的管理作用。 （七）按要求写好出院护理记录 针对病人个体情况，详细书写病人出院护理记录；健康指导内容应具体，如起居、活动、休息、用药、饮食、情志、伤口护理、管道护理等，体现护理工作的连续性和严谨性。 附：示例 一般患者护理记录内容 姓名 刘云 科室 内科 床号 12 住院病历号 102 2011－3－1 16：00 患者，女，72岁，因右侧肢体活动不利3小时，门诊以“中风（中经络）”于13：00平车推入院。现患者神志清楚，语言蹇涩，右侧肢体活动不利，血压170/100mmHg，大便稍干结，二日一次，苔薄白，脉弦滑。既往有高血压病史20年，血液检查显示：胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高；服药无规律，曾有青霉素过敏史。入院宣教已做，给予一级护理，垫气垫床，床旁加床档防坠床，保暖，告知患者明晨禁食禁水，抽血化验及留取大、小便标本做检查。 张珊 2011－3－2 17：00 患者语言蹇涩，能说出简单的句子，右侧肢体活动不利，自行翻身较困难，7:00测血压170/90mmHg，遵医嘱口服硝苯地平缓释