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个案报告书写要求 个案报告书写目的 个案护理报告是针对过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 ．题? ?选题恰当，文题一般不超过20字。 病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断疗措施。病例简介包括：患者一般情况；病史；医护过程及效果；转归等。．护理此部分是个案护理的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。（2）观察护理病情观察与处理；重症监护与抢救；功能监护与指导；伤口观察与护理；并发症观察与护理；感染的预防与控制等。（3）生活护理饮食护理；排泄护理；护理等。（4）康复护理功能训练等。（5）消毒隔离随时消毒，终末消毒；传染病隔离，保护性隔离。（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。?（7）健康教育入院教育；住院教育；出院教育。．讨论、体会或小结（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。（2）主要的护理问题，护理配合治疗重点。（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以能给留下的深刻启迪。也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。??（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。1．特殊病例??个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。??（1）复杂病例的护理??临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等（2）危重病例的监护??如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年发生的首例手足口病者的护理等。2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，才会得心应手。个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他人内容，之间不能撰写相同的报告。? 1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告，表现出较强的综合分析问题和解决问题的能力。? 2、文章中使用的概念正确，语言表达流畅、准确、真实，结构严谨，条理清楚，逻辑性强。? 3、选题新颖、独特，理论分析透彻，护理方案恰当，依据充分、 结论正确，并且有一定的创见性。? （二）良好（80-89分）? 1、能按时、全面、独立地完成个案护理报告；具有一定的综合分析问题和解决问题的能力。 2、文章中使用的概念正确，语言表达准确，结构严谨，条理清楚，符合个案护理写作要求。? 3、选题恰当，理论分析得当，护理方案实用，依据较充分，结论正确。 （三）合格（60-79分）? 1、能按时、独立地完成与个案护理报告；具有初步的分析问题和解决问题的能力。 2、文章中使用的概念正确，语句较通顺，条理比较清楚，符合个案护理写作要求。? 3、选题较恰当，理论分析无原则性错误，结论基本正确。? （四）不合格（60分以下，有下列之一者为不合格）? 1、观点不明确，论据严重不充分,理论分析有原则性错误或结论不正确。? 2、文章体裁不符合规定；结构不完整，层次不清楚，语言不通顺；文中使用的概念混乱。 3、不能按时、独立地完成个案护理报告。有剽窃、抄袭，由他人代写或其他弄虚作假行为的。 五、护理个案报告表 护理个案报告 护理单元 护士层级 护士 报告时间 上级护士 指导时间 上级护士评分 护士长评分 具体内容 题目： 病例介绍： 治疗要点： 护理内容：