三甲医院放科感染控制管理持续改进措施记录.doc

主要问题：部分感染控制制度落实（1）以定期与不定期相结合的方式，检查感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。  主要问题：物流、人流管理（1）导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。（2）规范医疗废物管理：现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出，由专人统一进行无害化处理。（3）加强门户管理，把好人员出入观：进入导管室病员、工作人员各行其道。进入导管室人员严格按手术通知单人员进入，每台手术参观人员不得超过3人。（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。进入导管室人员必须更换导管室专用拖鞋，工作人员必须更换无菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手术患者一律穿洁净的病员服，戴一次性帽子；家属进入必须穿导管室专用鞋套。每月对消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的（1）采用一次性使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、控制医院感染的主要措施之一，可有效地控制医源性感染。（2）一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。（3）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的（4）次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。（5）医院保管部门应专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（6）一次性使用无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距地面≥20 cm，距墙壁≥5 cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的（7）科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。（8）发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械科。（9）发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的（10）一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（11）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的（12）国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。导管应编号、记录使用情况。用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。检查导管的长度，表面是否光滑、打折，管腔有无阻塞。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。用密封袋密封，用环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。电极导管要检查测试导电性，并记录结果。传染病人用过的导管不得重复使用。（13）一次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在1∶200的84液30 min后，回收后全部送供应室进行无害化处理。  主要问题：对于全科医护人员的感染知识进行考核和培训发现部分人员感染知识掌握不够充分。 原因分析：作为辅诊科室放射科的医务人员对于感染知识的重要性认识不够充分。 整改措施：采取多种形式，分期分批地给医护人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，要求医护人员必须要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程，使他们认识到严格执行各种操作规程及消毒隔离制度对预防医院感染的重要性。  主要