急诊科常见疾病抗菌治疗原则2015..docVIP

急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。 【治疗原则】 1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 2.必要时给药前先留取咽拭子培养， 有条件者可做快速抗原检测试验 （RADT） 作为辅助病原诊断。 3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎） ，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。 【病原治疗】 1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。 2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。 大环内酯的应用应参照当地药敏情况。 3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。 急性气管—支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。 【治疗原则】 1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。 2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。 3.以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。 【病原治疗】 1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。 2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。 【治疗原则】 1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。 2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。 3.具备下列 2 条或 2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值） ；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张） ；使用糖皮质激素者。 4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。 5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。 6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 【经验治疗】见表 4-1。 【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-2。 支气管扩张合并感染 支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。 【治疗原则】 1.呼吸道引流通畅。 2.应进行痰病原体培养及药敏试验。 3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。 4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。 【经验治疗】见表 4-3。 【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-4。 社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。 【经验治疗】见表 4-5。 *呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。 医院获得性肺炎 早发医院获得性肺炎（入院＞2 天～＜5 天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院≥5 天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往 90 天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。 【治疗原则】 1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。 2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。 3.疗程根据不同病原菌、病情严重