急性心肌梗死的临床表现..docVIP

急性心肌梗死的临床表现 先兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 症状 初发型心绞痛或原有心绞痛加重，疼痛不缓解 发热、白细胞升高、红细胞沉降率增快 胃肠道症状：频繁的恶心、呕吐 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心力衰竭：主要是急性左心衰竭 体征 心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律 血压降低 心肌梗死的心电图改变 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 心电图特征性改变 宽而深的病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T 波倒置 无病理性Q波 有普遍性ST段压低≥0.1mV（aVR,V1除外） 对称性T波倒置，或仅有T波倒置 动态性改变 起病数小时内，出现异常高大T波 数小时后，ST段弓背向上抬高 数小时至2日内出现病理性Q波，Q波在3～4天内稳定不变 数周至数月后，T波呈倒置，可永久存在 先是ST段普遍压低（aVR,V1除外） 继而T波倒置加深呈对称型 ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复 T波改变在1～6个月内恢复 心肌梗死时心肌酶谱改变 肌红蛋白 起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常 肌钙蛋白I（cTnI） 起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常 肌钙蛋白T（cTnT） 起病3～4小时后升高，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常 肌酸激酶同工酶CK-MB 在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常 肌酶激酶（CK） 发病后6～10小时开始升高，12小时达高峰，3～4天降至正常 天门冬酸氨基转移酶（AST） 发病后6～10小时开始升高，24小时达高峰，3～6天降至正常 乳酸脱氢酶（LDH） 发病后6～10小时开始升高，2～3天内达高峰，1～2周内降至正常 鉴别诊断 心绞痛：胸痛程度轻，持续时间短，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，发作 时ECG示ST段压低而不是弓背向上抬高，无病理性Q波，血清心肌标志物无增高。 主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，ECG无心肌梗死表现，无血清心肌坏死标记物升高等。 急性肺动脉栓塞：多数有长期卧床史、下肢静脉血栓史，可发生胸痛、咯血、呼吸困难、右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。ECG可见I导联S波加深，III导联Q波显著T波倒置。 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。 急性心包炎：多见于青壮年，疼痛因呼吸和咳嗽加重，疼痛与发热同时出现，早期即有心包摩擦音；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 并发症 乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合症。 PTCA与溶栓疗法治疗急性心肌梗死 适应证 禁忌证 PTCA ①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心肌梗死；②ST段抬高性心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④非ST段抬高性心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄 ①发病12小时以上不宜施行；②不宜对非梗死相关的动脉施行；③有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反博术，待血压稳定后再施术 溶栓疗法 ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史中提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12时间，患者年龄75岁；②ST段显著抬高的AMI患者年龄75岁，可慎重进行; ③ST段抬高性AMI，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑 ①出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或血管事件；②颅内肿瘤；③可疑为主动脉夹层；④近期（2～4周）有活动性内脏出血，⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；⑧近期（3周）外科大手术；⑨近期（2周）曾在不能压迫部位的大血管行穿刺术。