[第四季度医疗质量检查.doc

沂南县妇幼保健院 2009年第四季度医疗、医技质量检查通报 2009年第四季度医疗、医技质量检查于12月28日至31日进行，检查标准为《沂南县妇幼保健院医疗质量检查评分标准》。通过检查，发现各科室医疗质量整体水平较前大幅度提高，说明各科室对医疗质量的重视。但也有部分科室存在一些问题，致使各种隐患仍然存在，现将检查结果通报给各科室，望各科根据自己的情况予以纠正。 一、住院病历检查概况： 随机抽查病历160份，参照《全国质量监控委员会住院病历病案评分标准》、卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《山东省医疗护理文书书写规范》逐项评分，结果如下： 科 室 病历数 总 分 平均分 南院儿科 20 1934 96.7 南院产科 20 1929.8 96.49 北院产科 20 1930.8 96.54 南院妇科 20 1930.8 96.54 北院妇科 20 1930 96.5 内 科 20 1890 94.5 北院儿科 20 1868 93.4 外 科 20 1828 91.4 甲级病案率96.4%；入院三日确诊率97.7%；出入院诊断符合率98%；无菌手术切口感染率为0%；无菌手术切口甲级愈合率为100%，手术前后诊断符合率为98%；择期手术平均住院日为1.625天，病人平均住院日为7天；门诊病历合格率95.6%；门诊处方合格率 92.83%。病房危重病人抢救成功率95.8％。急诊危重病人抢救成功率91％。 二、各科室检查存在的缺陷情况： 儿1科： 1、病房检查： 一人佩戴胸牌不规范，无法辨认。询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。3床入院9小时，首程化验结果及诊疗计划填写不全。检查危重病人抢救登记本,共抢救危重病人12例，成功12例，危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：字迹潦草（3/20）；首页有涂改、空项（3/20）；出院记录无上级医师签名（1/20）；出院记录太简单。（3/20）；入院记录查体欠全面（3/20）；医嘱涂改（3/20）；重要辅助检查分析不全面（3/20）；既往史不详细（1/20）；病情分析较简单（1/20） 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，不合格病历2份，主要存在问题：无标头；现病史简单；无既往史。门诊日志登记完整。门诊处方：抽查门诊处方50份，合格率90％，主要存在问题为诊断有空项。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。门诊病人就诊秩序维持不好，存在候诊时间过长现象。 儿2科： 1、病房检查： 病情发布本中，一例医师签字为转科医师签字，无上级医师签字。询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：首页涂改、空项(2/20)；诊断不确切(4/20); 感染性腹泻病未报院内感染。（1/20）;体格检查中查体不全面、漏项（3/20）；辅助检查未分析或不全(2/20)；医嘱涂改 (2/20)。既往史缺输血史（1/20），知情同意书缺陷（2/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：抽查门诊处方50份，合格率96％。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 新生儿科： 1、病房检查： 3床患者前囟穿刺家属未签有创检查知情同意书。12月3日交接班记录，医师未写接班记录。危重病人抢救成功率 95％。 2、病案室病历检查：病例首页涂改、空项（3/20）；现病史过简、描述不全（2/20）；表格病历填写不全空项（3/20）;医嘱涂改（3/20）；入院记录查体不全面（2/20）；病程记录对黄疸原因未分析(1/20)，记录不确切（1/20）；出院病程记录上级医师未签名（2/20），化验单粘贴不规范(1/20)；辅助检查结果在病程记录中未分析(3/20)；病重患儿无家属签字（1/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，合格。但存在门诊病历书写潦草，字迹不清等问题。门诊处方：抽查处方50份，存在的问题主要是无临床诊断，合格率92％。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 内科： 病房检查：询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。交接班2日有写。 危重病人抢救成功率 92％。 2、病案室病历检查：首页空项（4