2010年质量考核标准2010年质量考核标准.doc

濮阳市妇幼保健院医院感染控制质量考核标准（100分） 一、病房 评价项目及内容 分值 评价标准 一、有控制医院感染的组织、计划及方案措施 1．建立医院感染管理小组，职责明确 2．医院消毒隔离制度 、感染管理 3．医院感染知识教育实施 4.科室院感管理小组工作情况 5.参加医院感染委员会会议及院感办组织的工作会 15 3 3 3 3 3 无名单不得分，管理小组职责不明确-2分； 没有制度-3分；提问制度职责回答不出-2分； 院感学习缺一人-1分；无记录-2分；提问学习内容：回答不出-2分 无自查记录-1分；无科室监控记录-2分；记录内容每缺一项-1分 不参加者-3分；参加无记录-2分 二、记录内容 1. 医院感染病例记录情况 2．空气、物体表面、手卫生、紫外线灯消毒监测记录（包括强度监测） 3．医院感染知识学习记录 6 2 3 1 缺一例-1分 每缺一项或书写不正确-1分（包括检测单的填写） 别人代笔记录-1分 三、保洁、感染管理、消毒、隔离制度 1. 治疗室内布置整齐合理，干净无污迹、灰尘；病床湿式清扫，一床一巾、一桌一抹布、一用一消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干 2.各种注射、穿刺、采血一人一针一管一带；复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求；使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求；可复用医疗用品须一人一用一消毒，用后交由供应室统一处理；氧气湿化瓶、呼吸机湿化液应采用无菌水 4．抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间；无菌物品、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用；非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌两次，同时更换消毒剂 5.感染与非感染患者分室安置，并在患者一览表中有相应标识；换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行 6. 隔离：隔离的目的、种类、原则；终末消毒 25　 3 8 6 4 4 一处卫生不合格-1分；病床清扫不符合要求-1分拖布无标识-1分；未悬挂-1分 未做到一人一针一管一带-3分；医疗用品未做到一人一用一消毒-3分；存放不合要求-2分；可复用耐高压医疗器械、器具科室自行处理-5分(可倒扣分)； 其他一项做不到-2分 一项不按要求执行-2分 一项不符合要求-2分 提问：每次抽查一项、两人，一人一项回答不完整-1分；实际操作，一人一项不合格扣-1分 四、消毒、一次性无菌物品、高压灭菌物品、消毒药械管理 1．一次性无菌物品、灭菌物品、消毒及清洁物品应分类、分柜、分层存放；有效期内使用 2．一次性使用医疗用品严禁重复使用 7 2 5 未按要求存放-2分 一次性医疗用品重复使用一次-5分（可倒扣分） 五、环境卫生学 1．空气监测安排进行 2．物体表面监测（治疗室表面） 3．医护人员手监测（正确洗手：七步法） 4．治疗室整洁，洁污分开，无卫生死角 5 1 1 2 1 未按时间安排监测-1分 未按时间安排监测-1分 未按时间安排监测-1分，抽检手卫生不合格-2分 治疗室有卫生死角-1分 六、医疗废弃物处理 1．按要求分类放置、收集做到日产日清，盛装废弃物的容器无渗漏，容器周围无散落的废弃物，锐器置于防穿刺的锐器盒内 2.医疗废物交接有记录、内容正确完整 3.特殊感染患者或传染病人：血液、体液排泄物、被污染物品的处理符合我院要求 10 6 2 2 医疗废物和生活垃圾不分类-3分；医疗废物外溢-1分；其他一项不合要求-1分 内容不完整-1分；无记录-2分 一项不符合要求-2分 七、无菌技术及职业防护 1．进入病区内须更换工作服，戴工作帽。 2．为患者进行有创性诊断，治疗操作时，应配戴一次性外科口罩、一次性乳胶手套应一人一用一废弃 3．严格执行无菌技术操作原则 4．配备必要的防护用品；职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范 14 1 5 4 4 着装不符合要求-1分 未按要求配戴外科口罩-3分；其它一项不合要求-2分 操作中一处不符合要求 物品配备不齐-2分；处理不规范-2分 八、手卫生 洗手及手消毒指征、方法及注意事项《医务人员手卫生规范》 4 现场查看并提问：七步洗手法，方法不正确-2分；时间不够-1分，回答不完整-1分 九、医院感染病例监测 1．感染病例24小时内上报、表内记录齐全 2．积极参与现患率调查 3．发生感染后采取措施 8 4 2 2 24小时内未上报一例-2分，记录不全-1分 未按要求参加的-2分（包括人