颅脑外伤术后监护常规颅外伤术后监护常规.docVIP

颅脑外伤术后监护常规①坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤；②外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后于躯干，在颅、颈之间发生强烈过伸或过屈，或先伸后又回跳性过屈，造成颅、颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，也称为挥鞭伤(whiplash injury)；③胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织弥散性点状出血，称为创伤性窒息(traumatic apnea)。 （二）颅脑损伤分类 根据颅脑损伤的伤情，病理变化，伤后演变过程及治疗措施，实施统一的分类方法，利于指导临床医疗实践。目前，国际上较统一的分类方法是根据格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）所作的伤情分类法（表1）。即评定睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。13～15分为轻型颅脑损伤，9～12分为中型颅脑损伤，3～8分为重型颅脑损伤，8分以下预后较差。 表1 格拉斯哥昏迷评分法 睁眼反应 计分（分） 语言反应 计分（分） 运动反应 计分（分） 自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛部位 5 痛时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 无反应 1 异常直伸 2 无反应 1 三、治疗原则 根据颅脑损伤的部位（表2）、程度及专科评估情况采取相应的治疗措施。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸；应用脱水药物、激素疗法、过度通气及手术等措施降低颅内压；预防性使用抑制胃酸药物，防止消化道出血；加强营养支持，尽早建立肠内营养；改善脑循环，促进神经功能恢复；对症处理如高热、癫痫、尿崩。 表 常见颅脑损伤 头皮损伤 颅骨骨折 原发性脑损伤 颅内血肿 开放性颅脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 颅盖骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 丘脑下部损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内出血 非火器性开放性颅脑受伤 火器性颅脑损伤 四、护理 （一）护理诊断/问题 1．清理呼吸道低/无效 与意识障碍不能有效排痰、人工气道的建立有关 2. 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 3．潜在并发症 颅内压增高、脑疝、消化道出血、尿崩、癫痫 4．有受伤的危险 与患者意识障碍、躁动有关 5、营养失调-—— 低于机体需要量 与高代谢、摄入不足有关 （二）护理措施 1．现场急救 争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及患者生命的伤情。颅脑损伤救护时保持患者呼吸道通畅，动态观察病情变化，疼痛者禁用吗啡止痛；建立静脉通路，有明显大出血者快速补充血容量，无出血表现而有休克征象者，通过查体，判断其他部位有无活动性出血，如合并肝、脾破裂等，同时判断有无颈椎损伤；开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用无菌纱布保护，再用无菌纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早注射TAT，使用抗生素；搬动颈椎损伤患者时，注意保护颈椎，避免再次受伤；记录受伤经过和检查发现的阳性体征，以及急救措施和使用药物。 2．一般护理 （1）体位 采取斜坡卧位，利于颅内静脉回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头15～30度，取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 （2）营养支持 不能进食者，早期采用胃肠外营养。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。患者意识好转出现吞咽反射时，可尝试经口进食。 （3）降低体温 高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，采取物理降温或药物降温，必要时采用亚低温治疗。 （4）躁动的护理 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，勿盲目使用镇静药，以免影响病情观察。对躁动患者不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，排出诱因后可适当镇静镇痛。 3．保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误吸，或因下颌松驰导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻，及时清除咽部的血块、呕吐物及分泌物，舌根后坠者放置口（鼻）咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效吸氧，血氧饱和度低，应使用呼吸机辅助呼吸。 4．严密观察病情 颅脑损伤患者的病情复杂、变化快，动态观察病情，利于及早发现脑疝及术后颅内再出血，为抢救赢得时间，可根据病情每15分钟至1小时观察一次。 （1）意识状态 意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状态。目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统的方法分清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级；格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）评定睁眼、语言及运动三方面的