腰椎牵引疗法的临床应用椎牵引疗法的临床应用.docVIP

一 腰椎牵引的临床应用 腰椎牵引法广泛应用于以腰椎间盘突出症为代表的腰椎疾病，但牵引的方式、体位、重量和时间等参数各异。近年来，各种高科技的牵引床不断推出，随着治疗水平和收费提高，人们对这些腰椎牵引的疗效和安全性也提出了质疑。对此要加强研究，明确其治疗机制和适应症。适宜的牵引重量和正确的体位是提高疗效和减少牵引损伤的关键。三维有限元模型可以分析牵引条件下，髓核、小关节和纤维环等结构的变化，以验证生物力学研究结果并弥补其不足，可对牵引的治疗机制进一步做出解释。 腰椎牵引主要用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰扭伤、腰背筋膜炎、腰椎退行性骨关节炎、胸腰椎压缩性骨折、腰椎小关节功能紊乱和腰椎滑脱以及早期强直性脊柱炎等。 急性化脓性脊柱炎、孕妇、脊柱畸形、大块腰椎间盘突出、严重椎管狭窄、严重的骨折脱位、椎管内外结核或肿瘤、狭部裂、重度骨质疏松、严重高血压或呼吸疾病、心脏病和有出血倾向的患者及高龄患者等应视为禁忌症。后纵韧带骨化和突出腰椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者应慎用。 腰椎牵引的注意事项：（1）确定牵引体位、重量和时间等；（2）一般每日1次或隔日一次。牵引过程中，应注意患者有无不适感，以便在发生异常情况时及时采取措施；（3）在牵引一段时间后，症状可有所缓解，此时不应过早中止牵引。即使症状缓解或消失得快，也不宜太早结束牵引，以减少复发的可能（4）若牵引后症状无明显改善，应及时查明影响因素，并及时改换条件或更改治疗；（5）牵引后如果出现疼痛加重现象，应停止牵引，明确诊断；（6）其他注意事项：①高龄人多有骨质疏松,牵引力不宜过大,应以较轻重量的牵引为主,以免造成患椎损伤; ②家庭牵引时重物放置的高度一般以40-60cm为好。过低易与地面相接触而失去作用；过高则有可能在牵引过程中产生撞击现象；③悬吊牵引和过伸牵引等操作复杂，有加重损伤之虞，建议采用卧位对抗牵引；④改变体位时必须在牵引保护下进行。 二 腰椎牵引的生理效应 ㈠腰椎椎间隙增大 不管牵引力来源如何，各种牵引的基本原理是一致的，即应用作用力和反作用力原理，并将这一对作用相反的力量作用于腰椎，达到治疗目的。发现在牵引过程中和牵引停止后10min内可观察到这一效果，但停止牵引30min后则这种机械效应消失 ㈡腰部肌肉的放松 持续和间歇腰椎牵引时的骶棘肌肌电活动表明，牵引可使腰肌较好地放松，升高痛阈，且＜25％体重的牵引力也有这一作用。慢速牵引可持续对肌肉进行牵伸，缓解肌痉挛效果比较明显。快速牵引时，快速强力地伸展腰部肌肉，可使肌出现反射性松弛。 ㈢有争议的突出椎键盘的还纳 有研究对197例经牵引治疗痊愈的病人，进行了治疗CT扫描对比观察，其中：突出的髓核未见明显变化着144例，变形或略缩小，于神经根分界稍清晰者53例，无1例突出的髓核完全消失。事实上，椎间盘纤维环破裂，髓核突出后，必然与硬脊膜、神经根、后纵韧带和椎体后缘产生粘连，而纤维环裂口月余即可愈合。所以，髓核一旦突出，即很快丧失了还纳的解剖学基础，除非是髓核突出后一个月以内进行牵引治疗，才有可能还纳或部分还纳。因此，试图用牵引的方法使撕裂的纤维环恢复，或是通过脊柱拉长使突出或脱出的椎间盘回纳并稳定于纤维环内是不可能的。 ㈣降低椎间盘内压 有研究发现，47个突出间盘内压牵引前大多数为负压，均值为-1.3kPa,牵引下绝大多数压力下降，均值为-3.2kPa,牵引使腰椎间隙增宽，盘内压下降。 ㈤纠正小关节的病理性倾斜 小关节对脊柱的稳定性起重要作用，腰椎间盘突出症可继发小关节的倾斜和不稳。研究表明，腰椎旋转时，关节突关节滑动、移位、关节间隙增加，关节囊受到牵伸。牵引可松动小关节，纠正腰椎间盘突出症继发的小关节功能紊乱（半脱位或关节滑膜嵌顿） ㈥松解神经根粘连 腰椎盘突出时机械性压迫和髓核组织的炎性刺激，使神经根出现明显的充血，水肿和炎症反应。反复刺激神经根及其周围组织时可引起粘连，产生运动和感觉功能障碍。腰椎牵引可缓解腰部肌肉痉挛，使椎间隙增宽，减轻神经根的机械压迫，松解粘连，从而使神经根水肿减轻，消除无菌性炎症反应，缓解疼痛，恢复神经功能。 ㈦改变突出物与神经根的相对位置 在腰椎前屈下牵引和旋转，可使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根，硬膜囊的相对空间，从而减轻了神经根受压和刺激。在持续腰椎牵引下，神经根袖和神经根松弛及位移、后纵韧带张应力增加，突出的髓核承受向腹侧的压力而变形，使之与神经根和硬脊膜之间的粘连产生分离。牵引力中的水平与垂直分力的改变