上消化道大出血的急救护理-1.pptVIP

上消化道大出血的急救护理 急诊医学科 余雅丽 业务学习 课程目录 定义 临床表现 治疗原则 病情评估 急救护理 重点掌握上消化道出血的补液原则、出血量的评估以及有无再出血的观察 定义 上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血。上消化道大量出血一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便。 常见病因 急性消化性溃疡出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 慢性肝病出血及凝血功能障碍患者 上消化道出血的临床表现 大量呕血与黑便 失血性周围循坏衰竭症状 氮质血症 发热:24小时内出现发热 血象：失血性贫血 治疗原则 正确评估失血程度 有效补充液体及血制品以防止休克 明确出血原因 制定和实施治疗方案 病情评估 病史 询问症状、体征及诱因 呕血 胃内积血达250~300ml 黑便 出血量在50~70ml以上，＞5~10ml，大便隐血试验（+） 失血程度 ＜400ml，无症状；400~500ml，头昏乏力；＞1000ml，休克； 发热 大量出血，体温一般升高，＜38.5℃ 诊断检查 纤维内镜是首选方法 实验室检查 凝血功能、肝功能、血尿素氮、电解质，持续监测血红蛋白 休克病人的病情评估 休克早期 休克中期 休克晚期 休克早期 1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢 末梢轻度发绀； 2、神志清楚，精神紧张、烦躁不安； 3、血压变化不大，脉压缩小，脉搏增快； 4、呼吸增快； 5、尿量正常或较少； 休克中期 1、全身皮肤发绀或花斑，四肢冰冷； 2、表情淡漠，反应迟钝； 3、体温正常或升高； 4、脉搏细速大于120次/分，呼吸浅促，血压进行 性下降； 5、浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长； 6、尿量减少； 7、病人出现代谢性酸中毒的症状。 休克晚期 1、全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀 斑，四肢厥冷； 2、病人意识模糊或昏迷； 3、体温不升； 4、脉搏细弱，血压低或测不到； 5、呼吸微弱或不规则； 6、无尿； 7、并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血； 8、可并发急性呼吸窘迫综合症。 急救护理 建立静脉通路 ，补充血容量，立即配血，血红蛋白低于70g/L，输血指征 内镜硬化剂治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血 重要方法 胃腔灌注 去甲肾上腺素+生理盐水，胃内灌注止血 药物止血：血管加压素 生长抑素 降低胃酸 利于血小板聚集 奥美拉唑 纠正低凝状态 凝血因子缺乏，输注新鲜血浆 双气囊三腔管压迫止血 外科手术治疗 上消化道出血补液原则 1、容量复苏：NS、平衡液、人工胶体 、血液制品，主张先输入晶体液 ，合并感染的患者禁用或慎用胶体液，未控制的活动性出血 ，早期使用血液制品 2、早期输血：大量出血， HGB大量丢失，可使血液携氧能力下降，组织缺氧。以下情况考虑输血：心率大于120次/分，收缩压小于90mmHg（较基础收缩压下降大于30mmHg），HGB小于70g/L。 3、限制性液体复苏：食管胃底静脉曲张出血液体复苏需谨慎，过度易导致继续或再出血。避免仅用NS，以免加重加速腹水及其他血管外液体蓄积。高龄、心肺肾疾病：防止输液量过多引起急性肺水肿。急性大量出血：监测CVP，指导液体输入量。 4、血容量充足的判定及输血目标：脉搏小于100次/分，收缩压90-120mmHg，尿量大于40ml/h，血钠小于140mmol/L，意识清楚或好转，无显著脱水貌。 大量失血患者输血达到Hb80g/L，避免过度，以免诱发再出血。血乳酸：反应组织缺氧高度敏感，判断休克程度、预后及病死率，恢复正常是良好的复苏终点指标 5、血管活性药物的使用：积极补液血压不能恢复正常，适当应用，改善重要脏器血流灌注 怎么判断上消化道出血病人出血未止或有再出血 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化 HGB、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高 补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高 三腔二囊管压迫止血的护理 插管前： 洗手，戴口罩、帽子 插管前认真检查气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65㎝三处的标记及三腔通道的外口。 鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。 插管： 步骤：从略 胃气囊充气250~300ml， 食道气囊充气100~200ml