一例脑外伤患者病例讨论-1.pptVIP

ICU 病例讨论 病例资料 患者胡某，住院号：2017021267，女，61岁，2017年11月1日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院，入科时体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸21次/分，血压164/97mmHg，昏迷，GCS评分6分，口吐白沫，左侧眉弓上缘可见一直径约4cm血肿，左眼睑肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，对光反射减弱，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹平，腹肌无紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，四肢未见明显畸形及反常活动，左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力减低，生理反射消失，未引出病理征。 辅助检查：急诊头颅CT示：双侧额叶脑挫裂伤，颅内少量出血。上腹部CT未见明显外伤性改变。 病例资料 诊断：II级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤，颅内出血，弥漫性轴索损伤，头皮血肿。 2017-11-1-22：56患者复查头颅CT提示颅内出血增加，行急诊开颅手术. 2017-11-2-04：00患者术毕返回病房，患者昏迷，已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约4mm，对光反射减弱，四肢未见明显畸形及反常活动，肌张力减低，生理反射消失。 修正诊断：III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血。 2017-11-8患者血糖高至26mmol/L,动脉血气示高钠,高钾,停用含钠液体,给予胰岛素降血糖及降血钾治疗。 病例资料 2017-11-9患者生命体征平稳，转入外一科继续治疗。 2017-11-15患者深昏迷，GCS评分5分，呼吸急促，经皮血氧饱和度80%以下，血压偏低，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2mm，对光反射减弱，头部骨窗压力不高，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，转入ICU继续治疗。 目前诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液，呼吸衰竭 3.高钾高钠血症 4.休克原因待查：低血容量性？感染性？ 病例资料 2017-11-16患者深昏迷，GCS评分5分，持续有创呼吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度95%以下，血压偏低依赖升压药物维持。 2017-11-17-13:45患者深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,持续有创呼吸机辅助呼吸,血压大剂量升压药物仍难以维持,无自主呼吸，心跳骤停，经抢救半小时以上，患者仍未恢复自主心跳及呼吸，行床边心电图示：全心停搏。抢救无效，遂宣布临床死亡。死亡出院。 病例资料 死亡原因 1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液 3.呼吸循环衰竭 4.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒 死亡诊断：1.III级脑外伤：双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积血 2.肺挫伤 3.肺部感染并双侧胸腔积液 4.急性肾衰竭 5.呼吸循环衰竭 5.高钾高钠血症 6.高血糖，高渗状态 7.代谢性酸中毒，乳酸性酸中毒 8.低蛋白血症 9.贫血 相关解剖知识 大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下方，是视觉刺激的主要中心，因此被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语言和运动（运动皮层）有关。 相关解剖知识 相关解剖知识 GCS评分 GCS评分，指的是格拉斯哥昏迷指数的评估，其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。 GCS评分量表 　睁眼反应 言语反应 运动反应 　正常睁眼４ 回答正确5 遵命运动6 　呼唤睁眼３ 回答错误4 定位运动5 　刺痛睁眼２ 含混不清３ 肢体回缩4 无反应　１ 唯有声叹２ 肢体屈曲３ 无反应　１ 肢体过伸2 无反应　１ GCS评分 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。 按GCS评分将脑损伤分轻、中、重度。13-15分为轻度脑损伤，8-12为中度脑损伤，3-7分为中度脑损伤。 但GCS评分不能用于5岁以下儿童，且易受失语、四肢瘫痪、保留人工