住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准.doc

住院病历书写质量评估标准 中华医院管理学会病案管理专业委员会 2010.2.22 　 缺 陷 内 容 扣分标准 病案首页 10分 医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 入院记录 20分 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 病程记录 50分 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 单项否决 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 缺 陷 内 容 扣分标准 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 无术后首次病程记录 5 无手术前术者查看患者的病程记录 5 术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 术后三天内无连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 出院记录 10分 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 无死亡讨论记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 单项否决 出院记录无主要诊疗经过的内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 辅助检查及 医嘱 5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 医嘱（护理级别）与病情不符 2 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) 1/项 书写基本要求 5分 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 单项否决 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 单项否决 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 字迹潦草、不易辨认 3 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 不规范书写 1/项 《住院病历书写质量评估标准》说明 在