中心静脉导管堵塞相关因素分析及集束化干预策略.docVIP

中心静脉导管堵塞相关因素分析及集束化干预策略 吕帅岚 （马鞍山市人民医院重症医学科 安徽马鞍山） 【摘要】导管堵塞是中心静脉导管的常见并发症之一,在治疗的过程中增加了患者的痛苦及治疗成本,有必要采取预防控制措施，减少其发生率。本文概述了导管堵塞相关因素及如何实施集束化干预策略预防导管堵塞，并介绍了导管堵塞的处理方法。 【关键词】中心静脉； 导管堵塞； 集束化干预策略 随着重症医学的发展，中心静脉导管(central venous catheter，cVc)已在临床上广泛应用于输液、输血、全胃肠外营养、中心静脉压测定、血液透析等。中心静脉置管是抢救危重患者的必要生命通道，因患者病情需要，频繁使用血制品、肠外营养等高渗液体，使导管堵塞成为中心静脉置管常见的并发症之一[1]。再插管既增加患者痛苦及治疗成本，又增加感染的机率，因此明确导管堵塞相关因素并在护理中采取恰当的措施，有着重要的临床意义。许多护理同仁对导管堵塞问题进行大量临床观察及研究，现就其相关因素及干预措施综述如下。 中心静脉导管堵塞的相关因素 血栓性导管堵塞 CVC多为血栓性导管堵塞，引起堵塞的因素主要有以下几个方面: 1.1.1 导管材料选择 导管材料与血栓形成的关系按由高到低的次序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。因硅胶管生物相容性高，损伤血管内皮程度小，所以发生血栓性堵塞的几率小[2]。 1.1.2 置管部位 殷秋阳[3]等文献中表明：股静脉穿刺置管的导管堵塞率（57.89%）明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管（11.48%）者，原因是可能该处靠近髋关节，因腹压作用使股静脉压高于导管内压，血液易返流入导管腔等因素有关。 1.1.3 导管留置时间 留置时间增加，各种影响导管通畅因素累积作用，使导管内沉积物逐渐增多，堵塞发生率增加。导管留置时间超过1个月后血栓形成发生率明显升高[2] 。 1.1.4 导管维护不规范 1）未采用正确封管方法 脉冲式封管法使导管内壁沉积物明显减少，堵管发生率低于间断推注法。邓平[4]观察了两种封管方法堵管发生率，研究结果证实了此观点。 2）未正确使用封管液浓度及剂量 临床研究表明：使用10-50u/ml肝素钠溶液3-5ml封管，导管堵塞率明显低于生理盐水组[1]。 3）停止输液时间过长，液体输入速度过慢，采血时间过长[5]。 1.1.5 患者因素 血液高粘滞性是导致CVC堵塞的重要原因,监护室的患者为导管堵塞的高危人群，需要加强护理[6]。 非血栓性导管栓塞 罗洪等[7]CVC堵塞物的实验室研究结果表明：肠外营养液较其他药物更容易引起导管堵塞。（1）长期输注高营养液、脂肪乳、氨基酸、血制品等高渗液时，因其分子颗粒大，粘稠度高，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底而导致导管堵塞[8]，有时在外露的导管内有黄白色的沉淀物；（2）输注药物浓度过高而产生结晶，如20%甘露醇易造成晶化堵塞[9]；（3）药物PH值变化或发生配伍禁忌，或是在同一种管道中使用多种药物，导致药物相互反应，产生小颗粒从而导致堵塞[10]。 导管相关性堵塞的预防及集束化干预策略 集束化干预策略(Bundle of Care)，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[11] 。研究表明，每一项干预都经临床证实能提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局 [12]。集束化理念首先作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法被引入ICU临床实践中[13]。这里笔者强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束化干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中几措施来执行，否则就违背了集束化干预策略的精神。CVC导管堵塞的集束化干预策略主要包括以下措施：选择合适的置管部位、加强巡视，合理使用导管、A-C-L导管维护程序、使用无针输液接头、合理用药，注意配伍禁忌、预防导管相关性血流感染。 2.1选择合适的置管部位 对患者进行评估，根据患者情况及各种途径留置CVC的优缺点，选择合适的置管部位及导管。需长期留置的患者，优先选用锁骨下静脉、颈内静脉途径，尽量避免股静脉置管[14]。多腔静脉导管由于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体同时输注时，避免了因药物的配伍禁忌而导致的药物沉淀堵塞导管，但同时也增加了接头污染的机会[15]。 2.2加强巡视，合理使用导管 躁动患者，适当给予保护性约束，防止导管脱出，观察导管留在皮肤外的刻度，以便及时确认导管有无移位，有无折成锐角，维持输液的连续性，避免导管回血，保持通畅。CVC不宜做输血、抽血标本等用途，以防堵塞[2]。 A-C-L导管维护程序 美国Lynn Hadaway[16]女士提出A-C-L导管维护程序能有效预防导管