产后出血处理规范..docVIP

子宫张力 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此控制产后出血首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥。一旦发现，立即静脉注射宫缩剂，并进行机械按摩（促进收缩）。 损伤 除外宫缩乏力仍有持续性出血需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。 胎盘 分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。 双手按摩 一手带手套伸进阴道并向上挤压子宫体。另一只手放在腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫。 注意：这一步通常仅在没有药物可用或者药物治疗失效的情况下采用。 第3步：药物治疗 缩宫素 需要冷藏保存。常规是20 IU 在500ml晶体溶液里静脉给药，给药速度根据病人反应调整（常规速度是250ml/h）。 10 IU 的肌内用药开始起作用比较慢（3-7分钟），但是维持时间比较长（可达60分钟）。 缩宫素最好冷藏保存，不过它可以在30℃条件下长达3个月而药效没有明显下降。 Syntometrine(一种催产素和麦角新硷的复合物)/麦角新硷 Syntometrine需要冷藏。用一剂1安瓿（含500μg 麦角新硷和5 IU 催产素），肌肉注射或者静脉给药，。对有高血压和心脏病的病人，syntometrine 是禁用的。 米索前列醇 米索前列醇不需冷藏，且费用低廉。三片200μg的药片（总量600μg）顿服或者一次性直肠用药。不过不推荐重复使用。 前列腺素 F2a 前列腺素 F2a需要冷藏。每次250μg肌肉注射，最大剂量8支（2mg）。哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla) rFVlla 非常昂贵，需要冷藏。当子宫按摩、促宫缩药物治疗(催产素、麦角新硷和前列腺素)对控制产后出血全部无效时用。推荐的剂量是40-60 μg/kg，静脉注射。 第4步：水囊填塞 膨胀至500ml，24小时后移去 以下情况考虑使用此种方法，即阴道分娩后由于宫缩乏力引发的产后出血用宫缩剂无效，并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。 三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球，或者当实在没有其他合适物品可用时，甚至可以用避孕套。 家中分娩 ↓ 护理站或者健康所 ↓ 区级医院或者地区医院 ↓ 如果必要，转至三级（大学）医院 （转诊三级综合医院条件：如全套的治疗措施诸如血库、手术技能、手术设施、或者栓塞等都不完善时，或者需对继续出血的病人进行重症监测时。） 第5步：B-Lynch 缝合 应用单乔或2-0微乔缝合 B-Lynch缝合目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力。需要开腹、取出子宫并打开宫腔。 其他保守的缝合法： 各种垂直子宫压迫缝合法，未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔。 各种Cho 多方块压力缝合法， 各种多方块（补丁）缝合法可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血。 *水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血。 第6步：其他程序 子宫动脉栓塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术。由于施行需要启动设备等费时，故需及早考虑以准备。当栓塞成功时，病人可快速康复而不需承受额外手术。栓塞不仅拯救了病人的生命也保存了子宫及附件，因而保存了生育力。 逐步栓塞 不是每家医院都具备该条件。它要求一位资深的产科医生，熟悉并胜任各种骨盆妇科手术，有骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。 髂内动脉结扎 可用于预防或治疗产后出血的手术。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。 子宫切除术 宫缩乏力时宫缩剂治疗无效、不具备栓塞条件、产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时，子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择。 第7步 预防措施 产后出血的预防涉及到积极处理第三产程，以及对可能发生产后出血的高风险病人的识别，如产程延长、子痫前期、产后出血病史以及多胎妊娠等。积极处理第三产程包含三个主要的干预措施： ? 婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； ? 受控制的脐带牵拉助娩胎盘； ? 胎盘娩出后子宫按摩。 注：如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。