产科教学查房_图文.pptVIP

* * * * * 护理教学查房 ----产科 护理诊断、措施 4 病史演变 3 病人基本资料 1 辅助检查 2 小结 5 LOREM IPSUM DOLOR 患者：某某 性别：女 年龄：31 床号：32 入院时间：2016-08-16 初步诊断：先兆早产、胎膜早破 一般情况 简要病史 主诉：停经7月余，下腹痛8小时，阴道流液6小时。 现病史：孕妇平素月经不规则，周期40天，末次月经2016年1月15日，预产期2016年10月22日。停经40余天测尿HCG阳性。停经40余天开始有恶心呕吐，不剧，孕3个月自行消失。孕5月余开始自觉胎动至今。孕3月余开始定期产检，无异常发现。孕妇血型“B型”。8小时前孕妇无明显诱因下出现下腹痛，4--5分钟一次，持续20s，无阴道流血流液，孕妇未予重视。6小时前孕妇出现阴道流液，量少，色清，无阴道流血等不适，于当地医院就诊，，建议上级医院救治，遂来我院，门诊查PH试纸示变蓝色，故拟“G2P1 孕30W+4D、LOA、先兆早产、胎膜早破、高危妊娠监督”收住入院。 婚育史：已婚，结婚年龄23岁，丈夫年龄28岁，育1-0-0-1，G2P1，育有1子 既往史：无 过敏史：无 入院查体：入院时，T 37.5℃。P 108 次/分，R 20次/分，BP101/60mmHg。患者步行入院，神志清，呼吸平稳，情绪稳定。 NRS评分：1分。托马斯跌倒风险评分估计：0分；ADL-MBI评分：100分 压疮评分：4+3+4+4+4+3=22分。 专科查体：髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫高28cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心145次/分，现阴道少量流液，色清，予测PH值大于7。 辅助检查 08-16 08-18 08-19 08-22 08-26 白细胞（E+9/L） 11.06↑ 9.69↑ 7.13 8.88 7.95 红细胞（E+12/L） 3.17↓ 3.04↓ 2.79↓ 3.10↓ 3.48↓ 血红蛋白（g/L） 87↓ 83↓ 77↓ 84↓ 97↓ 08-16 08-18 08-19 08-22 C-反应蛋白（mg/L） 6 16↑ 8 9 葡萄糖（mmol/L） 6.6↑ 肌酐（μmol/L） 40↓ 26↓ （酶法） 辅助检查 肝功能 08-16 08-26 天冬氨酸氨基转移酶(U/L) 10↓ 17 白蛋白（g/L） 31.9↓ 31.5↓ 08-16 08-19 D-二聚体（mg/L） 1.40↑ 0.84↑ 08-18 铁蛋白（μg/L） 8.1↓ 病情演变 日期 时间 记录 08-16 入院 产科二级 普食 注意宫缩、胎心，嘱自数胎动 14:33 医嘱予生理盐水50ml+安宝50mg 3ml/h iv-vp 注意胎心，宫缩以及阴道出血情况，宣教安宝使用注意事项。 17:57 予调安宝针5ml/h iv-vp 19:55 诉宫缩频繁，予调安宝针7ml/h iv-vp 08-17 10:30 予调安宝针5ml/h iv-vp 08-18 14:51 停安宝针，医嘱予硫酸镁针20ml+0.9%NS 30ml iv-vp 08-21 10:30 胎动少，医嘱予NST 护理诊断 08-16 1、有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 2、有体液不足的危险：与胎膜早破有关 3、有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、疼痛：与宫缩引起的疼痛有关 护理诊断 08-16 5、贫血：与铁蛋白降低有关 6、舒适度的改变：与破膜后阴道流液、臀高位有关 7、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识 8、焦虑：与担心胎儿健康等因素有关 护理措施 有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 预期目标：孕妇不发生感染 护理措施： 1.护士给予每日两次会阴护理 2.指导患者家属每日用清水清洁患者会阴，保持清洁干燥 3.放置吸水性好的会阴护理垫，勤更换 4.监测体温、血象变化及阴道分泌物，了解是否存在感染 5.遵医嘱给予头孢呋辛针（西力欣）1.5g（0.75g）bid ivgtt 护理评价：（08-18）