社区中老年人健康管理.docVIP

社区卫生服务技术规范 社区管理目 录………………………………………………………………….2 第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） 3 第一章 健康评估 3 第二章 分类 6 第三章 处理 7 第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术 10 第一章 社区中老年人健康管理适宜技术 10 第一节 体格检查规范 10 第二节 常规检查异常发现的处理 14 第三节 肿瘤筛查 17 第五节 健康教育 21 第六节 疾病预防 32 第七节 双向转诊 37 第二章 社区中老年人健康查体工作流程 38 附件一 社区中老年健康管理记录表 40 表2 个人一般情况表 40 表3 年检表 44 表3.1 中老年人年检表 44 表 妇女健康检查表（ 年度） 46 表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 47 表3.1.3 健康评价表 49 表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 50 表3.1.3附件：生活质量问卷（SF36） 55 表4 随访表 58 表4.1 中老年人健康管理随访表 58 表7 简易智力状态检查量表（MMSE） 60 表8 老年抑郁量表 62 表9 如何估测冠心病10年患病风险（Framingham risk score） 63 参考文献 65 版权声明 66 第一部分 社区中老年人健康管理方法（流程图和说明） 对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。 第一章 情况的几种。（如一居民既往明确诊断高血压，吸烟，此次评估发现有可疑冠心病。） 第二部分 社区中老年人健康管理第章 社区中老年人健康管理适宜技术 表： 危险因素干预目标和建议 干预措施和目标 建议 吸烟 目标：戒烟 见健康指导部分 高血压管理 目标：140/90mmHg；有糖尿病、慢性肾病者130/80mmHg 见高血压管理规范 饮食 目标：健康饮食结构 见健康指导部分 阿斯匹林 目标：在心血管病高危人群（≥2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日） 阿斯匹林过敏、消化性溃疡活动性出血、眼底出血、其他出血性疾病者禁用。 既往脑出血、消化性溃疡等病史者慎用。 向患者说明服用阿斯匹林可能会增加出血的风险，但有循证证据说明获益风险。 血脂管理 目标：见血脂管理目标表 高脂血症管理规范（待建立） 运动 目标：每天30分钟以上中等强度体育活动 运动应循序渐进，量力而行。 适宜的运动有快走、慢跑、跳舞、太极拳等。适宜的运动强度可用运动时心率评价，健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率＝170－年龄。 体重管理 目标：BMI24； 男性腰围85厘米，女性腰围80厘米 见健康指导肥胖部分。 糖尿病管理 目标：空腹血糖7mmol/l 见糖尿病管理规范 表：血脂管理目标 人群 目标 LDL-C HDL-C Non-HDL(CHO-HDL) TG ≤1个危险因素 160mg/dl 男性：40mg/dl 女性：50mg/dl 130mg/dl 150mg/dl ≥2个危险因素 130mg/dl 160mg/dl ≥2个危险因素或有糖尿病 100mg/dl 190mg/dl 说明：LDL-C：低密度脂蛋白 HDL-C：高密度脂蛋白 Non-HDL：非高密度脂蛋白＝总胆固醇－高密度脂蛋白 TG：甘油三酯 骨质疏松 骨质疏松对人体健康的危害是多方面的，如造成腰酸背痛、身高变矮和驼背，影响生活质量。此外，更严重的是导致骨折而致残。除了躯体方面的痛苦外，因骨质疏松导致的骨折还同时影响患者的心理健康和社会适应能力。世界卫生组织有一份报告，每年大约有１７０万人发生髋部骨折，到２０５０年可能增加到６３０万，其中７５％的病例会出现在发展中国家。 本规范要求： 告知所有参加管理的居民骨质疏松的危害性。 绝经后女性和年龄65岁的居民筛查骨质疏松导致骨折的危险因素： 成年骨折史 父母骨折史 痴呆 吸烟 低体重（BMI19） 早绝经（45岁，包括手术绝经）或1年的闭经 摄入钙不足（不吃奶制品） 饮酒 经常摔倒 缺乏体育锻炼 生活不能自理 有与骨质疏松相关的疾病或服用可引起骨质疏松的药物（见下表） 表: 常见可引起骨质疏松的疾病和药物 疾病 药物 甲状旁腺功能亢进 糖皮质激素 库欣综合征 肝素 甲状腺功能亢进 抗惊厥药 1型糖尿病 免疫抑制剂 泌乳素瘤 长效孕激素 性腺功能减退 三苯氧胺 严重肝病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 类风湿关节炎 慢性阻塞性肺疾病 慢性吸收不良综合征 3. 对于有上述