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医保管理制度一、医疗保险管理工作制度 1.建立以分管院长为组长的医保管理小组，设立医保办公室，分工明确，职责落实，专人负责。 2.建立和健全医疗保险管理制度，医疗保险门诊管理制度，医疗保险住院管理制度、医疗保险处罚管理制度，以进一步加强医疗保险管理工作。 3.认真执行《湖南省台州市城镇职工基本医疗保险》和《新型农村合作医疗保险》的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的义务。 4.严格按照《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等有关规定的政策执行。 5.贯彻执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。 6.接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，负责监督和管理参保患者的就医、结算和报销事宜。 7.积极宣传医疗保险政策，解释有关规定，使医务人员和广大参保患者能共同配合做好医疗保险工作。 二、医疗保险门诊管理制度1.严格执行医保政策和医院的有关规章制度。2.门诊诊治时，要认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，不得将非参保人员的医疗费用列入医保支付。3.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。4.门诊病历记载要清楚、完整、规范；不能配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。6.虚心接受医保病人的批评和建议。及时加以改进，不断提高医疗服务水平，为医保病人提供便捷、优质的医疗服务。7.医保病人需住院时按有关规定办理住院手续，依病情轻重缓急、先后顺序安排入院，尽量缩短候床时间。8.需要转上级医院治疗时由主管医生填写转院证明，科主任同意签名，并经县社保中心核准。 三、医疗保险住院管理制度 1.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员；不得挂床住院、分解住院。 2.参保人员办理就诊和住院登记时，工作人员应认真校验患者本人的医疗保障卡和身份证件，如发现就诊者与所持医疗保险证件身份不符时应拒绝登记记帐。 3.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等发生的费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用不予刷卡结算。 4.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致。 5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。6.严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。7.出院带药一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过14天，癌症、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超过一个月。 8.限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。 四、医疗保险管理处罚制度 为了进一步加强和规范医疗保险工作，落实医疗保险各项政策，结合本院的实际情况，特制定如下医保违规扣罚规定。 1.处罚范围： 1.1在提供目录外的或不符医保限制条件而转为自费的费用时，未经参保人员或家属签字同意，引发的纠纷损失。 1.2产生费用违反物价、医保有关政策规定。 1.3门诊诊治时，不认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，将非参保人员的医疗费用列入医保支付。 1.4门诊病历无记载或记载不清、不完整；配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。 1.5将不符合条件的人员收入院、冒名、挂床住院、分解住院的。 1.6将符合出院条件的参保人员故意推迟出院的。 1.7将不列入医保的病种费用按医保结算造成的损失。 1.8因电脑录入错误、检查费或化验费未做未退费、出院带药超量、未用完的药品未及时予以退减等造成的错误。1.9对人为选择剖宫产的情况未如实记录。隐瞒、篡改，出院记录中未载明，引发纠纷而造成的损失。 2.处罚方法： 本院自查以沟通提醒为主，凡因上述因素造成病人纠纷引发的损失.全部由相关责任人承担：经医保中心、农保中心审核后发生拒付的费用，院内按1倍处罚。五、医疗保险统筹基金和个人账户管理制度事业单位医保病人个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由个人自己自理。享受公务员医疗补助的，其个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由公务员医疗补助基金支付。具体补助标准：45周岁以下补助75%；45周岁以上至退休前补助85%；退休人员补助90%。一个结算年度内，按比例享受公务员医疗补助后个人自负的门诊医疗