科贸学院第三章循环系统(第七节心内膜炎病人护理).ppt

第三章循环系统疾病病人的护理 第七节感染性心内膜炎病人的护理 概念：为心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。 特征性损伤---赘生物 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 目的要求 掌握亚急性与急性感染性心内膜炎的临床特点 熟悉感染性心内膜炎病人的护理 了解自体瓣膜心内膜炎及人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的病因及预后 一、自体瓣膜心内膜炎 病因及发病机制 （一）病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见 （二）发病机制 1.亚急性：至少占2/3的病例，发病与以下因素有关 血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等 非细菌性血栓心膜炎：心内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 （二）发病机制 短暂性菌血症：各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症，循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。 细菌感染无菌性赘生物：取决于①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量；②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 （二）发病机制 2.急性： 尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭星和粘附于内膜的能力 病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系统激活 ①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 临 床 表 现 临 床 表 现 1.发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 2.心脏杂音 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 临 床 表 现 3.周围体征 多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。 临 床 表 现 4.动脉栓塞：多见于后期，约1／3首发症状 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。 临 床 表 现 5.感染的非特异性症状 脾大 见于15 % ～50%、病程6周的患者，急性者少见 贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致 部分病人可见杵状指（趾） 临 床 表 现 辅助检查 （一）常规检验 1.尿液检查 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液检查 正常色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或 轻度升高，血沉均 增快 辅助检查 （二）血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 辅助检查 （三）超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞 处 理 要 点 处 理 要 点 （一）抗微生物药物治疗，最重要的治疗措施 1.用药原则：①早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物未明确时，急性者：针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤已知病原微生物时，根据药敏试验结果选择抗生素。 处 理 要 点 2.经验治疗方法：急性者采用萘夫西林+氨苄西林静脉注射或点滴； 亚急性以青霉素为主或+庆大霉素 3.已知致病微生物的治疗 对青霉素敏感：首选青霉素或青霉素+庆大霉素，过敏选择头孢曲松，用药至少4周。 对青霉素耐药：青霉素+庆大霉素 处 理 要