张万佰--尺桡骨骨折.docVIP

监 利 县 中 医 院 入 院 记 录 住 院 号： 姓名： 张万佰 性别： 男 年龄： 45y 民族： 汉 婚况： 已 职业： 无 出生地： 监利 病史陈述者： 本人 工作单位： 无 住址： 监利 发病节气： 清明 入院时间： 2013.4.18 记录日期： 2013.4.18 主诉： 右前臂疼痛活动受限3h。 现病史： 患者3h前因外伤致右前臂疼痛活动受限，遂到我院就诊，门诊拍X光片示：右尺桡骨双骨折，门诊以“右尺桡骨双骨折”收入院。入院症见：右前臂疼痛活动受限，纳可，夜寐欠安，二便调。 既往史： 既往有“尿毒症”病史，一直坚持透析治疗，现暂无特殊不适；否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。 个人史： 出生于原籍，生活条件一般，无外地久居史，无传染病疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。 过敏史： 无食物、药物过敏史。 婚育史： 适龄结婚，家人体健。 家庭史： 无家族遗传病史。 以上病史记录已经陈述者同意。 陈述者签名： 日期： 姓名： 张万佰 住院号： 体 格 检 查 T： 36.8 ℃ P： 80 次/分 ?R： ?20 次/分 BP： 200 / 100 mmHg 患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率80次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 舌质淡红，苔薄白，脉弦数。 专科检查： 右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。 辅助检查： X光片示：右尺桡骨双骨折 入院诊断： 中医诊断： 右尺桡骨双骨折 风寒湿阻 西医诊断： 右尺桡骨双骨折 记录医师签名： 审阅医师签名： 首次病程记录 2013-4-18 15:30 患者，张万佰，男，45岁，因“右前臂疼痛活动受限3h”于2013年4月18日经门诊以“左尺桡骨双骨折”收住院。 患者3h前因外伤致右前臂疼痛活动受限，遂到我院就诊，门诊拍X光片示：右尺桡骨双骨折，门诊以“右尺桡骨双骨折”收入院。入院症见：右前臂疼痛活动受限，纳可，夜寐欠安，二便调。 即往史：既往有“尿毒症”病史，一直坚持透析治疗，现暂无特殊不适；否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 T： 36.8 ℃ P： 80 次/分 ?R： 20 次/分 BP： 200 / 100 mmHg 神清，精神可，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80bpm，心脏未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，二阴未查，双下肢无水肿，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄黄，脉细数。 专科检查：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。 辅检：X光片示：右尺桡骨双骨折。 中医学辨证辨病依据：中医称为“右尺桡骨双骨折”，证属气滞血瘀，外伤致骨骼折裂，筋亦随而伤之，故关节不利，气血行布周身，筋骨折伤，必致经脉破损而血溢脉外，