胸腔闭式引流__培训课件.pptVIP

持续大量引流的拔管问题 如果病人引流量超过400ml/24h，而无漏气，可在术后第二天拔除前胸管，保留后胸管，如果术后第三天引流量仍很大，需检查确认无继续出血、脑脊液漏和乳糜胸等情况，术后出血应在术后第二天以前就排除了，排除乳糜胸有两种方法：首先，如果病人进食状态，可给予脂肪餐，再检查胸水，如果呈乳糜样，为乳糜胸。第二种方法，检查胸水的甘油三酯（triglyceride）水平，如果含量大于110mg/dL，即可诊断为乳糜胸。最后考虑的是除外蛛网膜下腔--胸膜腔漏，一般有蛛网膜下腔胸膜腔漏的病人都伴有神经系统症状，脑CT、甚至脑平片常可诊断，胸水检查发现大量的变体（aberrant）细胞，也可做出诊断，治疗方法参看有关章节。如果胸水来源除外了这三种情况，且除外肾、肝、心衰或脓胸来源，可夹闭胸管，一些病人是术后反应性渗液，胸膜可以吸收，为了安全，胸管夹闭24小时后，重复CXR，胸水范围无扩大，可以拔管，病人出院。 漏气的拔管问题 如果有漏气，即使引流量大，也可以按期拔除后胸管，推荐夹闭胸管时，绝对不能使气胸的发展失去控制。一般认为，一根胸管引流气体要比两根胸管更好管理，在拔除胸管前，必须确认拔管后不会造成气胸或皮下气肿，这就必须采用序列夹管（serial?chest?tube?clamping）技术来证实。 序列夹闭胸管法 分别单独夹闭两根胸管，仔细观察未夹闭胸管的漏气量，以确定保留那根胸管最佳。如果两根胸管的引流气体量相同（多数情况如此），则应拔除后胸管，如果一根胸管的引流气体量明显多于另一根，则应拔除引流气体较少的那根胸管。决定要拔除的胸管后，应首先夹闭12小时，复查胸片确认无气胸或皮下气肿发展，再拔除胸管。采用这种慎重的方法，可避免拔除胸管后造成不可控制的气胸、皮下气肿或死腔。 如果没有漏气，但胸膜腔内有残留气体，有些医师建议采用负压吸引。在使用负压前，必须确认胸管是通畅的，且连接系统无异常，还要保证在术中肺得到了完全的游离，如果这些条件均已满足，增加负压也很少解决残腔的问题。这是因为即使经胸管负压吸引，病人的残肺也不能有效地膨胀以充填残腔。此种情况下，病人带有残腔而拔除胸管也是很安全的。 治疗持续漏气 持续漏气就意味着病人延长了恢复期，因为大多数病人在术后第3-4天可以回家，故持续漏气一般指在术后第四天仍有漏气的情况。正如上面所描述过的那样，在术后第一天通过漏气的分类可以预测到，如果在术后第三天漏气大于FE3，次日就不可能愈合，此时可将胸管连接在Heimlich瓣上，瓣的另一端连在尿袋上，并在尿袋的上方刺两个小洞。当然也可用更为复杂的引流装置，总之要达到可以使气体漏出并能存留胸腔引流液的目的。如果病人两根胸管均不能拔除，可将两根管分别接一个Heimlich瓣，两个Heimlich瓣通过Y型管连接在一个尿袋上。采用Heimlich瓣引流24小时后应拍胸片，如果无皮下气肿或气胸的加重，病人可在术后第4-5天出院。如果CXR发现有问题，则必须改回水封瓶引流或-10?cmH2O负压吸引，以治疗气胸，以上步骤可在两天后重新开始，如果再次发生气胸，可考虑使用化学胸膜粘连剂，如：滑石粉或四环素，使用粘连剂后不能夹闭胸管，可将胸管吊高6英尺，故常需额外的管道以延长胸管，这样做即可使粘连剂保留在胸腔内，又可引流出气体。目前便携式胸腔引流系统已经发明出来，如大号手机的胸腔引流瓶可别在病人的腰带上，不再需要Heimlich瓣和尿袋。 provocative夹闭胸管 病人带Heimlich瓣回家后，每周要CXR，如果漏气缓解可拔除胸管，如果带Heimlich瓣2周后仍有漏气，也可拔除胸管，此方法的安全性已经被provocative夹闭胸管技术所证实。provocative夹管术是Kirschner在1992年首次提出，其将带Heimlich瓣回家两周后仍有漏气的病人重新收入院，将胸管连接在引流装置上对漏气进行评分，然后夹闭胸管，尽管有几例病人仍有很大量的漏气，在夹闭胸管前和24小时后做CXR检查，发现无1例病人气胸和皮下气肿有发展趋势。次日拔除胸管后病人出院，无任何不良并发症。Kirschner的实验证实此类病人不需要住院即可安全地拔除胸管。这可能是因为手术或胸管使胸膜腔粘连，在超过两周的时间后肺不会被漏气压缩。 谢谢！ 双手放在腰上，尽量做挺胸动作。 手臂向上直举，往后伸展，然后往水平及垂直向下方向，再往后伸展。 在有扶手的椅上坐直，双手抓在扶手上，手掌用力往下压而使身体上举离椅，直到手肘完全伸直。 保持短暂时间后在慢慢把身体放回椅面上。 将双手下上伸互握，保持肘关节在头上弯曲，使手臂下后伸展。 将手术侧手肘弯曲，手放在胃部，然后用健侧的手抓住手术侧的手腕，上举过头在回复到原来的姿势。 手臂斜垂手心向前，由旁向上