急性上消化道出血诊治流程__培训课件.pptxVIP

更快更强更高急性上消化道出血急诊诊治流程宁夏医科大学总医院急诊科 马磊让生命在我们手中延续急诊科特点-多界面的学科消化科人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强……呼吸科 院前急救EMD外科手术室ICU保命是我们的第一任务先开枪，后瞄准急诊判断处理诊断治疗门诊诊断治疗固定靶射击 与双向飞碟上消化道出血概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理哪些病人应当考虑急性上消化道出血 以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭） 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断急性上消化道出血（或疑似）紧急评估轻与重——我们知道吗？急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间无反应，大动脉搏动消失心肺复苏紧急评估病情稳定不稳定紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗治疗后再次评估病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗急性上消化道出血急诊诊治流程紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识状态评分表（Glassgow 评分）眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动急性血色素下降的结果Hb结果7.0晕厥发作6.0定向力障碍5.0淡漠4.0昏迷、中枢障碍昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护紧急评估A. 气道B. 呼吸C. 循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置紧急处置（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7急性失血的循环影响Hb结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？？处理原则——保证灌注大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品液体复苏输血限制性液体复苏与液体控制病情危重时，输液、输血相继或同时进行门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多血管活性药物的使用血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌输血指征收缩压90 mm Hg(↓30 mm Hg) 血红蛋白70 g/L，Hct25%心率增快（120次/分）大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者初始药物治疗静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时以上基础上联用血管加压素＋抗生素明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案大出血的紧急处置减少血流促进凝血常用药物生长抑素及其类似物初始药物治疗控制损害促进凝血抑酸药物减少血流血管加压素及其类似物抗