爱佑童心项目救助登记表解剖.doc

爱佑童心项目救助登记表 编号： 病人资料 姓 名 性 别 出生年月 家庭地址 电 话 住 院 号 入院日期 出院日期 疾病诊断（请在括号内打勾并签字） （ ）01、房间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG） （ ）02、室间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG） （ ）03、动脉导管未闭（介入封堵，体重＞10KG） （ ）04、肺动脉狭窄（中度） （ ）05、房间隔缺损（直视） （ ）06、室间隔缺损（直视） （ ）07、动脉导管未闭 （ ）08、动脉导管未闭+肺动脉高压 （ ）09、室缺或房缺+肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力8Wood单位） （ ）10、室间隔缺损+房间隔缺损+肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力8Wood单位） 非以上诊断，本基金不予资助。 （ ）11、室间隔缺损+房间隔缺损 （ ）12、室间隔缺损+动脉导管未闭 （ ）13、房间隔缺损+动脉导管未闭 （ ）14、室间隔缺损+肺动脉狭窄 （ ）15、室间隔缺损+右室流出道狭窄（含双腔右心室） （ ）16、房间隔缺损+部分肺静脉异位引流 （ ）17、部分心内膜垫缺损 （ ）18、法洛氏三联症 （ ）19、法洛氏四联症（McGoon比值1.5，同时左室容积指数30ml/m2） 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 居委会、街道办事处 审核意见 （家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。 家庭情况简介 家庭经济收入来源： 支出情况： 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人签字： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 时间：20 年 月 日 患儿申请表填写建议 注：患儿家庭情况简介 由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印， 同时要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。 一般农村户口贫穷患儿可申请资助；若为城镇户口患儿，需属低保家庭方可申请资助，同时需提供低保证复印件。 家庭困难情况自述 要求： 1.手写。 2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。 3.必须本人在本页签名， 为能如实的反应患儿的家庭情况，缩短审批时间，患儿家长在填报患儿家庭情况自述时，需包含以下信息： 1、家庭成员数 2、家庭无劳动能力（或无经济创收能力）成员总数及原因说明，如残疾、患有严重疾病、能力小无劳动能力等。 3、家庭收支情况 4、居住条件，租房还是自建房，房屋面积、结构等。 5、日常饮食结构。 6、其他能形象描述该家庭困难程度的信息。 家庭困难情况自述