上消化道大出血的外科处理_图文.pptVIP

前 言 活动性出血的判断 十二指肠溃疡大出血 胆道出血 探查顺序 上消化道大出血诊治流程 上消化道大出血的 外科处理 急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为50-150/10万人 1 病死率与病因误诊率高达10%与20% 2 上消化道大出血的手术治疗 上消化道大出血病因和鉴别诊断 上消化道大出血处理原则 上消化道大出血诊治流程 目 录 上消化道大出血病因和鉴别诊断 溃疡性和糜烂性病变 肿 瘤 全身性疾病 血管病变 胆道和胰腺疾病 上消化道大出血病因 其 他 正确进行上消化道大出血病因鉴别诊断的基础 病史 体格检查 辅助检查 诊断难点 出血部位 出血病因 出血程度 鉴别诊断的临床思维 是否是消化道出血?去伪存真 口、鼻、咽、呼吸道出血? 进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）? 是上消化道出血还是下消化道出血? 如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？ 胃溃疡出血 重度食管静脉曲张 重度食管静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎 肿块型和溃疡型胃癌 胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy 病) 上消化道大出血处理原则 上消化道大出血处理原则 处理原则 必要时介入治疗、积极的手术治疗 迅速稳定病人的生命体征 评估出血及严重程度, 动态观察血压和心率 急诊行上消化道内镜检查及治疗 确定上消化道出血最可能病因 确定出血部位 消化道出血程度分级 分级 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 症状 轻度 成人失血量500ml，占总循环量的15% 基本正常 正常 无变化 可有头昏 中度 成人失血量800-1000ml，占总循环量的20% 下降 100-120次/分 70-100g/L 一时性昏眩、口渴、心烦、少尿 重度 成人失血量1500ml，占总循环量的30%以上 收缩压80mmHg以下 120次/分 70g/L 心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚 消化道出血程度分级 预后的评估 积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 预后的评估 上消化道大出血 的手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者 内镜治疗不能止血的非静脉曲张 性消化道出血 诊断不明确、但无禁忌证者， 可考虑手术结合术中内镜止血治疗 手术治疗适应症 胃、十二指肠溃疡 门脉高压症 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血 胃 癌 可能需要外科处理的上消化道大出血的病因 急性糜烂性胃炎 症状好转 脉搏及血压稳定 尿量足（30 ml/h） 出血停止 活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降 RBC、Hb、Hct继续下降，Ret持续增高 4 1 2 3 活动性出血 补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高 5 胃管抽出物有较多新鲜血 缝合溃疡面+结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉+胃部分切除 毕Ⅰ式或Ⅱ式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低 胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合总死亡率相同 再出血率与胃切除术相似的水平(B级) 出血性十二指肠球后溃疡 胃切除术 结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉 胃溃疡大出血 胃溃疡的最佳治疗方法 部分胃切除术 (C级) 门脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂 三腔二囊管压迫 内镜治疗（套扎、注射硬化剂等） TIPS 贲门周围血管离断术(肝功能好者) 胃癌出血 首选姑息性或根治性胃癌根治术 老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合溃疡(C级)。 Step 1 Step 2 Step 3 Title in here Title in here 介入治疗；超选择肝动脉造影+栓塞 Title in here 药物治疗：抗感染、止血药 手术治疗： 肝叶切除；接扎病变的肝动脉分支或肝固有动脉 出血部位的确定 是关键、难点 不明原因上消化道大出血 药物治疗 介入治疗 果断早期剖腹探查，可结合术中肠镜 空肠上段 胃十二指肠后壁 肝脾、胆囊、胆总管 胃十二指肠 纵切胃窦前壁探查