分娩时并发急性暴发型羊水栓塞合并弥散性血管内凝血患者1 例护理体会.docVIP

分娩时并发急性暴发型羊水栓塞合并弥散性血管内凝血患者1 例护理体会 　　[关键词] 羊水栓塞；抢救措施；护理体会 　　[中图分类号] R714.468 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）03（b）-0108-02 　　羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环，引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死等一系列严重综合征，是一种严重的对羊水内成分的过敏反应。羊水栓塞发病急，进展快，病情凶险，是造成产妇死亡的重要原因之一。若发生在足月分娩者，死亡率可达80%以上[1]。海军总医院于2012年2月对分娩过程中暴发急性羊水栓塞的1例患者抢救成功。现将抢救及护理配合体会总结如下： 　　1 临床资料 　　患者，女，38岁，已婚，因“停经37+6周，胎心监护异常于2012年2月14日入我科。入院后查体：血压120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏102次/min；心肺正常，B超视单活胎，产检胎位正常，胎心率130次/min，胎膜未破，无宫缩，宫高37 cm，腹围100 cm，骨盆测量正常。诊断：①宫内孕37+6周，2/1，左枕横（LOT），待产；②胎儿宫内窘迫？③妊娠期糖尿病。入院后胎心监护正常，于2012年2月15日17时自然破水，羊水清亮，于2月16日给予0.5%催产素点滴引产，抗生素预防感染。于14时12分患者突然出现面色潮红，憋气，呼吸困难加重，面色及全身青紫，呼之不应，休克，心肺功能衰竭，病情极速恶化，当班护士直觉反应“羊水栓塞”“妊娠过敏反应综合征”，如此典型的“羊水栓塞”在临床上并不多见，迅速处理，给予面罩加压给氧、地塞米松入壶、阿托品静推、罂粟碱入壶，同时通知麻醉科、ICU和小儿科等多科联合抢救。给予气管插管、心脏按压，科主任果断行剖宫产，14时34分手术开始，42 s娩出7斤6两男婴，胎儿苍白窒息，即刻气管插管转入小儿科NCU抢救。产后子宫收缩乏力，大出血，病情凶险，为阻断病情进一步加重，立即行子宫全切术，手术创面广泛渗血，血不凝，血红蛋白下降，血小板计数下降，凝血+D-D二聚体测不出，血压下降，无尿，患者发生弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭。16时30分为进一步抢救，二次进腹探查，盆腔创面仍然广泛渗血，大纱布垫填塞压迫止血，持续肾上腺素泵入，快速补血浆，纠正凝血，共输血49 U，血浆6 750 mL，补晶胶体液8 020 mL，出血约11 800 mL。22时50分转入ICU治疗。期间因生命体征不稳定行剖腹探查止血两次，术后宫腔填纱压迫止血，维持生命体征平稳。2012年2月23日病理结果回报：全子宫切除及胎盘标本，子宫小静脉内可见羊水成分，毛细血管内可见纤维素血栓形成，子宫壁内广泛出血，胎盘大小22 cm×21 cm×4 cm，结构大致正常，可见灶状钙化，结合临床符合羊水栓塞诊断。2月24日行开腹取宫纱并行置管引流，于左下腹及盆腔分别置两根双腔引流管持续冲洗。3月1日患者病情平稳，脱机锻炼尚可，但气道无法维持，于3月5日行气管切开。3月12日拔除盆腔腹壁引流管。逐渐建立胃肠营养，每日给予肢体康复功能锻炼。3月12日患者出现腹痛症状，查血脂肪酶淀粉酶明显升高，腹部CT提示胰腺肿胀，考虑出现急性胰腺炎，给予生长抑素抑制分泌，停用肠内营养，后病情缓解，胰酶水平下降。于ICU治疗后患者病情平稳，意识清楚，无明显发热，气管切开堵管，清流饮食，能开口说话；鼻导管持续低流量吸氧，少量黄色黏痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率约100 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，腹壁切口愈合尚可欠佳，横切口右侧约3 cm愈合不好，横切口与纵切口交汇处约4 cm×4 cm窦道，少量渗液，无明显感染；四肢活动尚可，肌力Ⅳ级。由ICU再转妇产科病区继续治疗，患者偶有咳嗽，咳痰，无发热，查体：呼吸音清，心率88次/min，规律，腹软，肝脾无肿大，切口未愈处约1.0 cm×1.0 cm，无渗出。无特殊治疗，给予健康指导，门诊切口换药于2012年4月10日出院。现患者伤口愈合完好，母子健康平安。 　　2 讨论 　　2.1 抢救配合及护理体会 　　2.1.1 强化预防，提高遇见性 　　2.1.1.1 分娩时若出现胎膜早破、前置胎盘、妊娠高血压、慢性失血、凝血功能异常等都要高度重视，严密观察。预防措施：适当给予镇静剂及宫缩抑制剂，以缓解宫缩过强，避免子宫收缩过强引起子宫下段内膜破裂，羊水由间隙进入母体，引起过敏反应。 　　2.1.1.2 人工剥膜时若出现宫颈损伤，羊水可直接通过破损处与开放的静脉接触，如果在宫缩增强的情况下，羊水极易进入母血循环。预防措施：人工破膜必须在宫缩间歇时进行，破膜后要迅速用吸引器吸尽羊水，减少羊水与母体血循环接触的机