郑邵芬-宽QRS心动过速.pptVIP

宽QRS波群心动过速 诊断与鉴别 郑昭芬 中南大学湘雅医院 宽QRS波群心动过速: ⒈ 室性心动过速 70～80% ⒉ 室上性心动过速伴室内阻滞 15～30% ⒊ 室上性心动过速伴旁道前传 5% 室性心动过速 病史： 1. 心梗史？心梗前心动过速发作史？ 2. 严重器质性心脏病：缺血性心脏病；非缺血性心肌病— 扩张型、肥厚型、致心律失常型右室心肌病。 3. 电解质紊乱，药物。 体查(寻找房室分离的体征) ： 1. 颈静脉“炮a波 ” 2. S1强弱不等, “大炮音” 3. 逐次心搏间的SBP不等 室性心动过速 心电图诊断： 1. 房室分离：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联；S5导联； 食道导联。 70% 2. 融合波或夺获：＜160次/分。5～10% 3. QRS波群形态 ： VT时的心室夺获和室性融和波 室性心动过速 QRS波群形态㈠ 1. QRS波群宽度： ① 越宽越支持室速: 类RBBB＞140ms； 类 LBBB＞160ms； ≥200ms 肯定室速。 （排除药物、已存在的束支阻滞的影响） ② QRS波群120～140ms的室速： 特发性室速，束支折返性室速， 分支性室速。 ③ 时宽时窄：基本排除室速。 室性心动过速 QRS波群形态㈡ 2. 心电轴： ⑴ +180°～+270° （－90°～－180°） ⑵ V1类LBBB，电轴右偏 （既往电轴右偏除外）。 室性心动过速 QRS波群形态㈢ 3. 胸前导联： ⑴ QRS波群一致同向性：占20% ⑵ 无RS（Rs、rS） ⑶ 有RS，任一R-S＞100ms （R起始至S最低点） 胸前导联同向性的价值 胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT 胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 室性心动过速 室速诊断中常见误区： 1. 就图论图,忽视病史和体查： 2. 室性心动过速耐受不好： 心室率，心脏器质性病变，基础状况。 3. 单一导联(Ⅱ导联)：多导联，尤V1。 4. 房室分离： 5. 室速不规整： ⒍ 忽视QRS波群形态： 室上性心动过速伴室内阻滞 ⒈ 三相V1/V6形态： ⒉ 一致的初始向量：但LBBB不确定。 ⒊ 先行的心房激动： ⒋ 一组搏动中第二个为异常搏动（Ashman）： ⒌ 与既往相同的束支阻滞波形： ⒍ 交替性束支阻滞由单个正常搏动间隔： 左／右束支阻滞时V1的“标准”形态 VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图） VT与SVT旁路前传的鉴别 ⒈ 预激波： ⒉ 房颤伴预激特征：心室率极快 (220bpm) QRS更宽 (140ms) 绝对不齐 (乱) ⒊ Antunes (1994 )： 房颤伴旁路前传 A．VT B．VT C．SVT 旁路前传 所有胸导均无RS形 VT R-S100ms VT 房室分离 VT