《老师资格认定申请表.docVIP

教师资格认定申请表 姓 名 周 鹏 工 作 单 位 无 户籍所在地重庆市石柱县黄鹤乡鱼龙村大坝场组28号 申请资格种类 高级中学教师资格 填 表 日 期2014.11.2 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1．取得过某种教师资格 2．被撤销过教师资格 3．其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 周鹏 性别 男 照 片 民 族 土家族 政治面貌 团员 出生日期 1990.8.31 出生地 黄鹤乡 毕业学校 重庆科技学院 所学专业 应用化学 最高学位 理学学士 最高学历 本科 现从事职业 技术员 专业技术职务 质量检测 通讯地址 大足双桥经济开发区龙滩子 邮编 400900 联系电话电子邮箱地址 398990669@ 申请任教学科（课程） 化学 身份证号码 5 0 0 2 4 0 1 9 9 0 0 8 3 1 2 6 1 7 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证明人 2003.9-2005.6 石柱县马武中学 无 李登庆 2005.9-2010.6 石柱中学 无 文小华 2010.9-2014.7 重庆科技学院 无 王雪 思想品德 鉴定意见 身 体 和 健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 普通话 水 平 教育教学能力 测 试 结 果 面试 组长（签名） 试讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会评 议 意 见 公 章 年 月 日 教师资格 认定机构 意 见 公 章 年 月 日 教师资格证书 号码 备 注 申请人思想品德鉴定表 编号： 1 申请人姓名：周鹏 性别： 工作单位：无 2 常住地址：石柱县黄鹤乡鱼龙村 邮编：409129 电话 3 身份证号码申请资格种类及学科：高级中学资格教师 4 工作、政治 思想 表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会 公德情况 7 有无行政 处分记录 8 有无犯罪 记 录 9 其他需要 说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地 址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。