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冠状动脉广泛弥漫性痉挛一例 　　患者男，55岁，2012年11月至12月二次入住心内科。首次因“反复胸痛3年，加重1 h”入院，因劳累后出现心前区胸痛，约巴掌大小范围，持续约0，5 h，向肩背部放射，伴面色苍白，冒冷汗，四肢冰冷，家人诉患者胸痛发作时出现短暂意识丧失，数秒钟后意识自行恢复，伴恶心、头晕、头闷痛，平日劳累或天气变化时易发作，性质大致相同。既往有高血压病史，血压最高170/90 mmHg （1 mmHg=0，133 kPa）；20年前曾被电击伤，自诉尔后发作胸痛频繁。吸烟史30年，20支/d，饮酒30年，约200 g/d；体查：体温36，2 ℃，脉搏78次/min，呼吸22次/min，血压120/80 mmHg；心浊音界正常，搏动范围直径约1，5 cm，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院心电图：窦性心律，ST v2-v4抬高0，2 mV；心肌酶：心肌钙蛋白I（CTNI） 0，017 μg/L，肌酸激酶（CK） 670，0 U/L（↑），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 39，0 IU/L（↑），肌红蛋白（Myoglo） 172，52 ng/mL（↑），考虑急性冠脉综合征，收入心内科。给予吸氧、心电监护、镇静、止痛、绝对卧床，硝酸甘油针微量泵持续静脉泵入，阿司匹林（拜阿司匹林）、氯吡格雷片（波立维）、低分子肝素钠针（克赛）、依折麦布辛伐他汀片（葆至能）、单硝酸异山梨酯缓释片（消心痛）等药物抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、改善心肌供血、营养心肌等综合治疗。胸痛缓解复查心电图：窦性心律，大致正常心电图；同型半胱氨酸（HCY） 17，34 μmol/L（↑），甘油三脂（TG） 0，61 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（H-LDL） 2，11 mmol/L（↑），低密度胆固醇（LDL） 0，93 mmol/L，总胆固醇（CHO）3，6 mmol/L；超敏C反应蛋白（h-CRP）0 mg/L；心脏彩超未见异常。24 h动态心电图：窦性心律，偶发房早，心率变异性正常。入院后患者胸痛无发作，征得患者及其家属同意，积极完善术前准备，与入院第5天行冠状动脉造影术（CGA）+左心室造影+血管内超声（intRavenous ultRasound，IVUS）检查，左右冠脉造影提示：LM正常，LAD开口及近端60%狭窄；LCX正常，RCA正常，TIMI血流3级；左心室造影显示：左心室大小正常，收缩功能正常；IVUS显示：血管狭窄小于60%，无冠状动脉内支架植入术指征。考虑诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。采取内科药物保守治疗，另加用美托洛尔片12，5 mg（2次/d），兼顾调节血压、心率，改善心肌重塑，住院10 d，患者无胸痛发作情况，并按院内治疗方案带药出院。 　　患者出院后半个月再发胸痛入院，因排便后胸痛，持续约数十分钟，性质与前大致相同，心电图示：窦性心律，偶发房早，ST v2-v5上抬0，2～0，4 mV。给予硝酸甘油扩管，余处理较前次入院大致相同。本次入院胸痛发作频繁，持续时间数秒至数分钟不等，心电图偶无明显异常，偶有ST段异常改变，胸痛缓解后恢复正常。复查24 h动态心电图示：窦性心律，间歇性窦性心律不齐；偶发房早，伴成对；心率变异性大；平板运动心负荷试验阳性，心功能I级；脑电图未见异常放电。患者本次入院胸痛发作频繁，并多次发作心电图变化明显，为典型不稳定型心绞痛发作，考虑存在冠脉病变，经与患者及家属沟通，建议再次行冠脉造影以明确罪犯血管。患者入院第5天再次胸痛发作时，出现明显肢体发冷，冒冷汗，心电监护为频发室早，血压最低80/40 mmHg，立即给予升压、扩容等对症处理，约3 min心电监护转为窦性心率，血压逐渐恢复正常，待生命体征恢复正常，遂送至导管室行冠脉造影。结果显示，LM正常，LAD细小，近端狭窄70%，LCX（回旋支）细小（图1），TIMI血流3级，给予硝酸甘油100 μg冠脉内注射后，左冠明显增粗，LM正常，LAD全程散在斑块，近端狭窄50%～60%，LCX正常，TIMI血流3级，RCA（右冠状动脉）细小，全程散在斑块，TIMI血流3级，给予硝酸甘油100 μg冠脉内注射后，右冠明显增粗（图1），无明显狭窄，TIMI血流3级。术中IVUS检查，行压力导丝测定，FFR=0，8。患者已明确冠脉痉挛引起胸痛，停用美托洛尔，加用地尔硫卓口服缓解冠脉痉挛，加用尼可地尔片改善循环。1周内患者未胸痛发作，出院后继续口服上述药物，避免劳累和情绪激动，随访至今6个月未发生胸痛等症状。 　　A：左冠广泛弥漫性痉挛；B：左冠痉挛注射消甘后，冠脉增粗；C：右冠广泛弥漫性痉挛；D：右冠痉挛注射消甘后，冠脉增粗 　　讨论 　　CAS指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，