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一例多发性骨折并发脂肪栓塞的护理 　　【关键词】 多发性骨折；脂肪栓塞；护理 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.280 文章编号：1004-7484（2013）-06-3093-02 　　脂肪栓塞综合征是严重的创伤性骨折（特别是长管状骨骨折）后，以意识障碍、皮肤淤斑、进行性低氧血症及呼吸窘迫为特征的综合征[1]。主要表现为：呼吸功能不全，发绀，胸部X线片显示有广泛的肺实变，因缺氧可导致烦躁不安，谵妄，嗜睡，甚至昏迷和死亡。本病起病急，病情重，死亡率高，且近年来发病率呈上升趋势，据报道单长骨的脂肪栓塞发生率为0.5%-2%，而暴发型病死率为50%以上[2]，故应予以重视和警惕。本科于2012年01月收治1例因多发骨折并发肺部脂肪栓塞的患者，经过积极救治和精心护理，效果满意，现报告如下。 　　1 病例介绍 　　患者，男性，30岁，住院体重85公斤，入院诊断为左股骨中段开放性粉碎性骨折，左股骨粗隆间骨折，左髌骨骨折，脑挫裂伤。患者因车祸致头部及左下肢外伤，疼痛流血，活动受限2小时，于2012年01月17日凌晨2点30分入院，入院时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D约2.5mm，对光反应存在，GCS评分15分，P84次?分，BP133?72mmHg，氧饱和度100%，带入口唇、双膝、左足趾部散在皮肤擦伤，左大腿处一2cm伤口，入院后患肢予清创缝合，一级护理，吸氧3升?分，动态血压、血氧饱和度监测，患肢予胫骨结节牵引。于当日晚18：00患者主诉胸闷，测T：37.8℃，P：115次?分，R：26次?分，氧饱和度94%，BP：179?72mmHg，给予硝苯地平片10mg舌下含服。19：40患者P：119次?分，R：27次?分，BP：177?108mmHg，氧饱和度91%，颈部及上胸可见散在的针尖样大小的皮下出血点，听诊肺部有湿罗音，即遵医嘱给予地塞米松10mg静推。20：00急诊X片，头颅CT。20：30X片示两肺肺纹理增粗，中上肺可见斑片状阴影，患者仍主诉胸闷，R：28次?分，氧饱和度89%，请ICU会诊。21：10，患者氧饱和度75%，P：126次?分，BP：169?90mmHg，R：37次?分，给予无创通气呼吸支持，大剂量激素冲击，低分子右旋糖酐，乌司他丁等治疗，21：55分患者测T：37.2℃，P：121次?分，R：25次?分，氧饱和度95%。01月18日00：10患者神志清楚，P：112次?分，R：19次?分，BP：156?90mmHg，氧饱和度97%。09：00测T：36.4℃，P：96次?分，R：20次?分，BP：160?99mmHg，氧饱和度99%。19日患者查T：36.0℃，P：72次?分，R：19次?分，BP：147?79mmHg，氧饱和度99%，停用面罩呼吸机，改为鼻导管吸氧。颈部及上胸可见散在的针尖样大小的皮下出血点消失。01月20日09：00自主呼吸平稳，P：66次?分，BP：140?80mmHg，氧饱和度99%，复查胸片示两肺纹理稍粗，中上肺斑片状阴影已吸收。患者各项生命体征平稳，神志清楚，行切开复位内固定术后14天出院。 　　2 病情观察 　　2.1 意识状态的观察 严重创伤骨折患者，无颅脑外伤史，无昏迷、休克，患者出现神智淡漠、嗜睡、惊厥、昏迷、四肢肌张力增高；极少数患者可出现幻觉，主要表现为兴奋、幻听、幻觉和攻击行为等，进一步发展可嗜睡、昏迷[3]；部分患者出现中枢性面瘫或一侧肢体偏瘫，并伴有头痛、呕吐、小便失禁、抽搐等。同时我们要注意瞳孔变化，瞳孔变化是颅内疾病病情变化的重要指证。对于此患者，由于患者有脑挫裂伤，所以特别要注意鉴别，可行CT检查，以明确诊断。 　　2.2 呼吸情况的观察 四肢损伤的患者，无胸、脑外伤的病人如发现呼吸困难，呼吸频率为每分钟25次以上并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者，或者不明原因血氧饱和度降低，小于80%[4]，血氧分压降低，二氧化碳分压升高，均提示脂肪栓塞的可能。 　　2.3 出血点的观察 脂肪栓塞病人因皮肤毛细血管被脂肪栓堵塞，血小板减少、毛细血管脆性增加，可引起皮肤点状出血。多数在伤后24-72h内出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位[5]，压之不退。在护理操作时应重点观察下眼睑、颈、前胸，腋等部位。 　　2.4 体温、脉搏的观察 如病人无其他感染迹象，而体温突然升至38℃以上，脉搏达120-200次/分，提示脂肪栓塞的可能。 　　2.5 尿液变化 观察病人的尿液的量、颜色及性状，及早发现尿中的脂肪滴。伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量一次，应不少于25毫升。 　　2.6 辅助检查 血沉、血常规、血气分析、肝肾功能、胸片，CT、MRI等的变化。动脉血氧分压降低及血红蛋白、血小