認定調査票（概況調査）.docVIP

調査は、調査対象者が通常の状態（調査可能な状態）であるときに実施してください。本人が風邪をひいて高熱を出している等，通常の状態でない場合は再調査を行ってください。 保険者番号 　　　被保険者番号　　　　　　　 認定調査票（概況調査）Ⅰ　調査実施者（記入者） 実施日時 平成　　年　　月　　日 実施場所 自宅内?自宅外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ふ　り　が　な 所属機関 記入者氏名 Ⅱ　調査対象者 過去の認定 初回?２回目め以降 （前回認定　　年　 月　 日） 前回認定結果 非該当?要支援（　　）?要介護（　　） ふ　り　が　な 性別 男?女 生年月日 明治?大正?昭和 　　　年　　月　　日（　　歳） 対象者氏名 ※イニシャルなど 現住所 〒　　　 －　　 　　　　　　　　※イニシャル、○○市など 電話 －　　　－ 家族等 連絡先 〒　　 　－　　 　　　　　　　　※イニシャル、○○市など 氏名（　　　　　　　　）調査対象者との関係（　　　） 電話 －　　　－ Ⅲ　現在受けているサービスの状況についてチェック及び頻度を記入してください。 在宅利用（認定調査を行った月のサービス利用回数を記入。（介護予防）福祉用具貸与は調査日時点の、特定（介護予防）福祉用具販売は過去6月の品目数を記載） □（介護予防）訪問介護（????????????）　　　月　　回 □（介護予防）福祉用具貸与　　　　　　　　　　　　品目 □（介護予防）訪問入浴介護　　　　　　　　　月　　回 □特定（介護予防）福祉用具販売　　　　　　　　　　品目 □（介護予防）訪問看護　　　　　　　　　　　月　　回 □住宅改修　　　　　　　　　　　　　　　　　あり?なし □（介護予防）訪問リハビリテーション　　　　月　　回 □夜間対応型訪問介護　　　　　　　　　　 　　月　　日 □（介護予防）居宅療養管理指導　　　　　　　月　　回 □（介護予防）認知症対応型通所介護　　　　　 月　　日 □（介護予防）通所介護（デイサービス）　　　月　　回 □（介護予防）小規模多機能型居宅介護　　　 　月　　日 □（介護予防）通所??????????（デイケア）　　月　　回 □（介護予防）認知症対応型共同生活介護　 　　月　　日 □（介護予防）短期入所生活介護（特養等）　　　月　　日 □地域密着型特定施設入居者生活介護　　 　　　月　　日 □（介護予防）短期入所療養介護（老健?診療所）　月　　日 □地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　 月　　日 □（介護予防）特定施設入居者生活介護　　　　月　　日 □市町村特別給付　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] □介護保険給付外の在宅サービス　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]　　　　　　　　　　　 施 設 利 用 施 設 連 絡 先 □介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施設 □認知症対応型共同生活介護適用施設（?????????） □特定施設入所者生活介護適用施設（?????等） □医療機関（医療保険適用療養病床） □医療機関（療養病床以外） □その他の施設 ※イニシャルなど 施設名 郵便番号　　　－ 施設住所 電話　　　　　－　　　　－　　　　　 Ⅳ　調査対象者の家族状況、調査対象者の住居環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器?器械の有無等について特記すべき事項を記入してください。 調査日　　年　　月　　日 保険者番号 被保険者番号 認定調査票（基本調査） 【第１群　身体機能?起居動作】 1－1　麻痺等の有無について，あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可） 1.　ない　　　2.　左上肢　　　3.　右上肢　　　4.　左下肢　　　5.　右下肢　　　6.　その他(四肢の欠損) 1－2　拘縮の有無について，あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可） 1.　ない　　　2.　肩関節　　　3.　股関節　　　4.　膝関節　　　5.　その他(四肢の欠損) 1－3　寝返りについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。 1.　つかまらないでできる　　　　2.　何かにつかまればできる　　　　3.　できない　　 1－4　起き上がりについて，あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。 1.　つかまらないでできる　　　　2.　何かにつかまればできる