茨城県保育所設置認可等要綱.docVIP

（第１号様式）　　　　　　　　　　　（１面） 保育所を経営する事業に係る現況報告書（平成　年４月１日現在） 報告書 主たる事務所の所在地 　 電話 代表者 氏名 就任年月日 年齢 住所 職業 印 設立認可年月日 設立登記年月日 事　　　　業 名称 所在地 事業開始年月日 定員 保育所を経営する事業 事業の概要 事業開始年月日 そ　の　他 の　事　業 理　　事　　?　　監　　事　　?　　運営委員会委員等 定数 理事 （　） 監事 （　） 運営委員会等 （　） 役職 氏名 就任年月日 年齢 職業 役員の資格等（該当に○） 理事会 等への 出席回 数 学識経験者 保育サービス利用者 実務担当幹部職員 その他 （２面） 施設長 保育所名 氏名 就任年月日 年齢 法令等に定める資格の有無 実務担当幹部職員 保育所名 氏名 就任年月日 年齢 法令等に定める資格の有無 理事会等 開催年月日 出席者数 決　　議　　事　　項 運営委員会等 不動産の所有状況?平成　年３月３１日現在 所在地 面積 評価額 (千円) 担保提供状況 提　供 年月日 借入額(千円) 借入先 償還 期限 基本財産については所轄庁の承認の有無 土　　　地 基本財産 運用財産 公益事業財産 収益事業財産 建　　　物 基本財産 運用財産 公益事業財産 収益事業財産 （３面） 平成○年○月○日　 平成○年度の主な事業報告 設置主体名○○○○○ 保育所を経営する事業 その他の事業 （４面） 設置主体名○○○○○ 財　産　目　録（保育所を経営する事業） Ⅰ　資産の部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 １　基本財産 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　（内　　訳） （１）土地 　　　　○○市○○○丁目○○番所在の土地１筆　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 　　　　㎡単位　　　　　　　　　　　円　　　　　　総額　　　　　　　　　　　　円 　（２）建物 　　　　○○市○○○丁目○○番所在の建物 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　（３）その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　２　運用財産 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　（内　　訳） （１）建築自己資金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　 （２）運転資金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （３）法人事務費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　 （４）什器備品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 Ⅱ　負債の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 Ⅲ　差引正味財産　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （５面） 貸　借　対　照　表（保育所を経営する事業） 平成○年○月○日　　　　（単位：千円） 決　　　　　　　算　　　　　　　の　　　　　　　状　　　　　　　況 資　産　の　部 負　債　の　部 決　算　額 決　算　額 流動資産 流動負債 固定資産 固定負債 基本財産 その他の固定資産 負債の部合計 純　資　産　の　部 基本金 国庫補助金等特別積立金 その他の積立金 次期繰越活動収支差額 純資産の部合計 資産の部合計 負債の部及び純資産の部合計 （６面） 監事監査意見書 平成○年○月○日 設置主体名○○○○○ 　　代表者名　○○　○○　殿 　以上，平成○年度の（設置主体名）の事業報告書，財産目録，貸借対照表，収支計算書（損益計算書）及び積立預金明細表については，関連する法令及び通知に従った監査の結果，?????と認めます。 監事　　　　　　　印　 監事　　　　　　　印　 （注意） １　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４