産業廃棄物処分業許可申請書.docVIP

様式第八号（第十条の四関係） （第１面） 産業廃棄物処分業許可申請書 　　年　　月　　日 　金沢市長 申請者 　住　所 　氏　名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第６項の規定により、産業廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（処分の方法ごとに区 分して取り扱う産業廃棄物の種類 （当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。）を記載すること。） 事務所及び事業場の所在地 事務所 電話番号 事業場 電話番号 事業の用に供するすべての施設（施設ごとに種類、設置場所、設置年月日、処理能力、許可年月日及び許可番号（産業廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合に限る。）を記載すること。） 保管を行う場合には、保管を行うすべての場所の所在地、面積、保管する産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。）、処分等のための保管上限及び積み上げることができる高さ 事業の用に供する施設の処理方式、構造及び設備の概要 事務処理欄 （日本工業規格　Ａ列４番） 生 年 月 日 本籍 住所 （法人である場合） （ふりがな） 名称 住所 法定代理人（申請者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 住所 （法人である場合） （ふりがな） 名　　　　称 住所 役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 （第３面） 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき） 発行済株式の 総数 　　　　　　　　　　株 出資の額 （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 保有する株式の数又は出資の金額 本籍 割合 住所 令第６条の10に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生 年 月 日 本籍 役職名?呼称 住所 備考 　１　※欄は記入しないこと。 　２　「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書類を添付すること。 　３　「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。 　４　２部提出すること。 ※手数料欄 様式第七号の１（第十条の四第二項第一号、同条第三項、第十条の九第二項、第十条の十六第二項、第十条の二十二第二項関係） 事業計画の概要を記載した書類 １．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること） ２．処分する産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び処分量等 (特別管理) 産業廃棄物 の　種　類 処分量 (t/月又は ｍ3/月) 性　状 予定排出事業場の 名称及び所在地 処分方法 予定処分先の名称及び所在地 (処分場の名称及び所在地) １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 備考 取扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。