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二次剖宫产92例临床分析 　　摘要：随着人们生活水平的提高，人的审美观点也发生了变化，对剖宫产腹壁切口位置的选择也出现了不同的要求。近年来由于多种原因剖宫产率不断上升，再次剖宫产率也逐步提高。本文通过对92例二次剖宫产病例资料的回顾性分析，探讨选择不同腹壁切口的剖宫产术式的利弊。 　　关键词：二次剖宫产；腹壁切口；腹腔粘连 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 2006年1月～2013年12月入院行二次剖宫产的病例92例。孕妇年龄23～41岁，平均年龄29.4岁，孕周38～41+4w。入院时有5例已临产，87例待产，入院后均未试产，其中29例是在连续硬膜外麻醉下进行二次剖宫产手术，63例是在腰硬联合麻醉下进行二次剖宫手术。第一次剖宫产取腹壁?切口是62例，其中腹膜未缝合者28例，纵切口是30例；子宫切口均是子宫下段?切口。只有1例第二次妊娠距前次剖宫产时间少于2年，其他均大于2年。二次手术中常规缝合腹膜及腹壁各层，有2例无腹腔粘者加双侧输卵管结扎术，其他无附加手术。第二胎胎儿大于4500g者3例。 　　1.2方法 　　1.2.1分析指标第二次剖宫产手术开始至胎儿娩出时间（T1），手术总时间（T2）及术中出血量。①子宫切口愈合情况：子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致为愈合良好，切口瘢痕较正常子宫肌层变薄者为愈合不良。②腹腔粘连情况：子宫原切口处与膀胱组织粘连为轻度，子宫体部与腹膜组织粘连者亦为轻度；子宫切口及子宫体与大网膜粘连者为中度；切口及子宫体与大网膜和肠管广泛粘连者为重度。 　　1.2.2分组方法第一依据前次剖宫产腹壁切口具体方式不同，对92例病例进行分组，进行组间比较上述各项指标，第二依据第一次腹壁?切口手术时缝合或不缝合腹膜对62例病例进行分组比较上述相关指标。 　　1.3统计学处理所得计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，进行统计学分析。 　　2 结果 　　2.1各组间资料的比较，孕妇的年龄、孕周、手术时使用的麻醉均无统计学意义（P0.05），新生儿体重特别巨大者（4500g）有1例子宫下段原切口处子宫肌层稍变薄，其余无明显差异，故无统计学意义。 　　2.2腹壁切口选择92例中第一次剖宫产腹壁?切口62例，纵切口30例，第二次手术时均切除原腹壁瘢痕进入腹腔，见表1。 　　2.3缝合或不缝合壁层腹膜腹壁?切口62例，缝合腹膜34例，未缝合28例，见表2。 　　3 讨论 　　3.1腹壁切口的选择由于下腹壁横切口具有外形比较美观，术后疼痛较轻，且不宜出现腹壁疝的优点，所以近年来越来越多的年轻妇女手术前主动选择横切口。但是随着二次剖宫产的人数的逐年增多，下腹壁横切手术的缺点也越来越明显，手术操作复杂、手术时间长、前鞘与腹直肌剥离面大，有时因胎儿巨大至部分腹直肌断裂，因此会造成二次手术时难度加大。由于腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重致使手术进腹困难、损伤增加、出血增多，由于解剖层次不清时很容易误伤膀胱等临近脏器而造成严重后果。本文统计结果显示，下腹壁横切口二次手术的开腹时间及手术总时间均明显大于下腹纵切口，差异具有统计学意义。随着单独二胎政策的开放，将会有更多的年轻妇女有生育二孩的机会，因此，不管是否有生育二孩要求的孕妇在第一次手术时还是选择下腹纵切口的为好，以便于降低二次盆腔手术的困难，减少手术创作和出血。 　　3.2下腹横切口剖宫产术中缝合或不缝合壁层腹膜的比较随着新式剖宫产术在临床的广泛应用，很多临床医生对不缝合壁层腹膜是否会加重盆腔粘连、影响手术患者的康复仍有疑虑。从缝合腹膜到不缝合腹膜是妇产科手术发展史上的一大改革。1989年Milewczyk[1]做的动物实验，结果表明不缝合腹膜可减少粘连。2003年的Cochrane[2]系统评价结果证明不缝合腹膜有利于缩短手术时间，降低术后病率，但关于对术后腹腔粘连的影响等的远期指标的评价，尚无明确结论。本文统计结果显示，根据首次剖宫产是否缝合腹壁腹膜将病倒分为两组，比较二次剖宫产的手术开始至胎儿取出时间、手术时间、术中出血、腹腔粘连情况，两组结果差异均无统计学意义，说明不缝合腹膜并不会加重腹腔粘连。 　　3.3剖宫产术后再次足月妊娠可否试产困为瘢痕子宫可致子宫自然破裂，也曾有剖宫产术后再次足月妊娠试产过程中出现子宫自然破裂、胎儿死亡、产妇大出血的先例，所以，现在剖宫产术后再次足月妊娠者都不进行试产，直接选择了再次剖宫产。瘢痕子宫可否试产，郑彩微等[3]报道，只要掌握好阴道试产条件，瘢痕子宫足月妊娠阴道试产成功率可达76.5%，也就是说一次剖宫产并不需永远剖宫产。本文中92例子宫下段横切口，在二次剖宫产时见原子宫瘢痕愈合良好86例，如果孕妇在二次怀孕中期就开始适当注意饮食调节，避免胎儿较大，瘢痕子宫再次妊娠仍有阴道分娩的可