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有创机械通气在治疗严重肺挫裂伤中的应用 　　 【摘要】目的 总结有创机械通气治疗严重肺挫伤的经验，提高胸部创伤的救治成功率。 　　【关键词】严重肺挫伤;有创机械通气; 　　肺挫伤为胸部外伤后常见的肺实质损伤，常并发血气胸、多发肋骨骨折，严重肺挫伤易导致急性肺损伤（ALI），甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。及时建立人工气道和正确有效的机械通气能显著改善患者预后。我院2008年1月至2012年12月应用有创呼吸机治疗严重肺挫伤50例。现总结报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组严重肺挫伤50例，其中男性35例，女性15例，年龄18 ～75岁，平均年龄43岁。50例患者中车祸致伤40 例，高处坠落伤8 例，刀刺伤2 例。损伤情况：50例患者中双肺挫裂伤48例，单肺挫裂伤2例。临床症状表现主要为不同程度的胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、咯血或血痰等表现;体征为受伤侧肺部听诊有湿?音，呼吸音减弱或消失。入院时动脉血气分析均有不同程度的低氧血症，合并/不合并二氧化痰升高。胸部X线或CT检查发现肺内纹理增多、增粗，伴斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状影，可同时伴肋骨骨折或血气胸征象。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 一般治疗 保持气道通畅，必要时建立人工气道，氧气吸入;谨慎地液体治疗、维持循环稳定，保证脏器灌注;止痛、镇静等治疗，如有创伤性血气胸者积极行胸腔闭式引流。 　　1.2.2 有创机械通气 给予一般治疗后，在吸氧和充分保证呼吸道通畅的状态下，对于氧合指数小于200，持续12h以上，呼吸频率（RR）gt;30次/min患者，应及时给予呼吸机支持治疗【1】。呼吸机参数设置：模式 同步间歇指令通气（SIMV） +压力支持（PS）;呼吸频率（f）10 ～20 次/min;潮气量（VT） 8～10ml/Kg，吸呼比（I/E）1：1.5 ～2.0，吸入氧浓度（FiO2 ）起初设定为80% ～100%，随后根据动脉血气指标调整吸入氧浓度;呼气末正压（PEEP）值的设定：由3cmH2O 开始，滴定法增加PEEP;或以呼吸机静态压力-容积（P-V）曲线的低位拐点加2～3 cmH2O作为最佳PEEP。但过高的PEEP，可能引起胸腔内压力过高，从而引患者心肺肾等脏器功能受损，循环不稳定，故调整PEEP时需严密观察患者生命体征，监测气道峰压及平台压情况。 　　1.2.3 脱离呼吸机 当患者肺挫伤明显好转，通气能力正常，氧合能力正常，不需要使用血管活性药物，体温低于38℃，血气分析正常，氧合指数（Pa02/Fi02）gt;200时，可逐渐减少辅助通气频率及压力支持参数作为撤除呼吸机作前期准备，当呼吸机设定参数逐步降低后，可考虑T管撤机或行自主呼吸试验（SBT）【2】，生命体征、血气分析仍能维持正常时，脱离呼吸机。 　　 2结果 50例患者经常规治疗后，有呼吸衰竭倾向，立即建立人有创工气道，给予机械通气，经机械通气治疗后43例患者治愈。死亡3例，1例死于重度颅脑损伤，1例死于心脏挫伤，1例死于多器官功能衰竭。 　　3讨论 　　肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿;外力消除，变形的胸廓回弹，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区附加损伤【3】。严重肺挫伤既有肺泡出血，同时合并肺间质出血，肺水肿、肺不张，常合并血气胸、连枷胸、心包积液、呼吸衰竭等，病情危重，易进行性恶化，导致ARDS发生，病死率可达40% ～60%【4，5】 。研究表明肺挫伤后第1天内，肺泡的出血和间质的损害达到最高峰，但常在7天内得到缓解，故早期诊断和及时有效治疗对提高患者治愈率和生存率尤为关键【6】 。肺挫伤的患者，经一般对症治疗后，如仍有通气或换气功能障碍，呼吸衰竭症状，应及时采用机械通气，特别是有创机械通气，可有效减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症。特别是对合并连枷胸的患者，合理使用PEEP能减少反常呼吸对肺功能的损害，起到有效内固定的作用，可大大减少手术内固定的使用【7】。总之，严重肺挫伤因其伤情多较严重、复杂，如不能及时有效地处理，易引起ARDS，应严密监测患者的生命体征，一旦发现患者有ARDS的倾向，及时建立人工气道，早期行机械通气。 　　参考文献 　　【1】 McCarthy MC，Cline AL，Lemmon GW，et a1.Pressure control inverse ratio ventilation in the treatment of adult respiratory distress syndrome in patients with blunt chest trauma[J].Am Surg，1999，65（11）：1