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肉毒素的注射技术肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素（ Botulinum Toxin）是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白，有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最强。肉毒毒素对肌肉的麻痹作用很早就得到认识，但是过去认为是中枢神经作用，到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制，即肉毒毒素与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，从而抑制肌肉活动。 作用过程肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3-4个月。 瑞海博 · 康复肉毒毒素的重链C端与神经终板的突触前膜受体结合。在受体介导下肉毒毒素轻链进入细胞，抑制乙酰胆碱释放。神经终板逐步发生变性死亡。神经末梢产生新的侧芽。 新神经侧芽形成新神经终板，并取代死亡的神经终板。 瑞海博 · 康复临床应用瑞海博 · 康复临床应用最多的局灶性肌肉张力异常疾病，包括：眼睑痉挛和面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。痉挛性疾病的应用主要包括脑瘫、偏瘫。 产品瑞海博 · 康复A型肉毒毒素于1982年首次成功提纯，结晶毒素是分子量为90万Da的高分子蛋白。美国Allergan公司的BOTOX A(100 U/支)英国Dysport（500 U/支）兰州生物制品研究所：BTX A(110 U/支)日本CS-BOT15,2 U/ng）瑞海博 · 康复剂量瑞海博 · 康复10~500 U，与肌肉大小有关。最大剂量6U/kg体重。单点最大剂量不超过50 U。作用潜伏期2~6天。稀释度：100U/ml，50U/ml，40U/ml，25U/ml，20U/ml 。重复注射？瑞海博 · 康复为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。 注射部位确定靶肌肉，准确地将药物注射入靶肌肉。采用EMG技术或电刺激技术，即将注射用针电极刺入预定的靶肌肉，然后被动活动该肌肉观察是否有相应的肌电活动，或给予电刺激，观察是否可以用最小的电流量诱发靶肌肉的收缩。诊断性阻滞可以帮助确定靶肌肉。常用注射定位方法桡侧腕屈肌徒手定位 徒手触摸牵拉 电刺激体表体内 肌电图 超声波体表电刺激定位体内电刺激+超声定位前臂靶肌超声定位图像瑞海博 · 康复 不同定位注射方法比较方法优点缺点适用对象电刺激体表体内比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处刺激反应因人、因刺激强度而异适合随意运动少，严重痉挛病人孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌电图通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围准确找到神经肌肉结合点有一定创伤，对不配合人群(儿童), 肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高专业操作技术要求高，难以普及深层小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等瑞海博 · 康复 不同定位注射方法比较方法优点缺点适用对象徒手定位触摸牵拉经济、便捷，减少患者的痛苦深层、小肌肉无法触及四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌，面肌等超声波肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别；定位十分准确，能有效地避免误注成本较高（含设备及专业技术培训）腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎不同部位的肌肉瑞海博 · 康复注射过程注射部位消毒局部皮丘麻醉或直接穿刺确定针尖位于靶肌肉内（EMG技术或电刺激技术）回抽确定针尖不在血管内，推注药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。 肉毒毒素注射剂量剂量每块肌肉需要的肉毒毒素的剂量没有完全确立，通常需要根据患者的痉挛程度、肌容积大小、治疗距卒中发生时间、患者的体重等因素进行调整大多数的临床医生在每次注射和每2个月的注射周期中都会有一个最高剂量现在估算肉毒毒素的成人最高剂量为400～600单位，儿童的剂量为12～15单位/公斤 用药的个体化原则对于保妥适?，成年人一次注射的安全剂量是600U，每个注射位点建议不超过50U ---肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南（2010）主要优点操作简单，不需要麻醉，可以直接注射到相关的肌肉，而不需要寻找运动点或神经干。无局部组织损害。治疗局限性瑞海博 · 康复肉毒毒素最大注射剂量400~600 U/次?，并且不能在短期内追加注射，以避免产生抗体，影响药物作用。如果需要治疗的肌肉过多或过大，治疗剂量受到受限。不良反应瑞海博 · 康复剂量过大或注射部位不当时可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。 注射后治疗牵伸注射肌肉, 辅以PT和OT关节被动运动和牵伸技术治疗性的主动运动训练ADL训练电刺激中药熏蒸按摩、针灸等 系列石膏托、 夹板、支具固定肢体的功能性活动增强痉挛拮抗肌的控制教育患者和家属重新评定功能和目标下肢外展支具手支具治