外科感染-2016.ppt

诊断 早期诊断的三大特征 伤口周围触诊有捻发音 伤口渗出物涂片见G+粗大杆菌 X线肌群中有积气，实验室检查血红蛋白显著下降，白细胞不超过12～15×105 /L有助于诊断,CPK 水平升高 鉴别诊断 梭状芽孢杆菌性蜂窝织炎 主要位于皮下，但少有肌肉侵犯，全身中毒症状轻。 兼性需氧菌感染 如大肠杆菌，克雷白菌也可产气，主要是可溶性CO2，不易大量积聚，无恶臭。 厌氧性链球菌 也可产气，局部肿胀不明显，伤口渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰阳性菌，切开减张引流抗炎后易治愈。 预防 应高度重视易发生类感染的创伤（开放性骨折伴有血管损伤、挤压伤并有深部肌肉损伤、上止血带时间过长/石膏过紧、有肌肉毁损、邻近肛门周围、会阴部位的严重损伤） 关键措施 早期彻底清创 充分敞开引流： 外伤伤口的冲洗 早期给予大量青霉素和甲硝唑 治疗 一经确诊尽早积极治疗，可挽救生命、减少组织坏死/截肢率 急诊清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法 外科应用抗菌药原则 适应证 并不是所有的外科疾病都需要使用抗生素 化脓性感染中较重感染应使用。 表浅、局限感染不一定用。 特异性感染选用有效抗菌药。 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前0.5-2小时滴入，手术时间大于3小时、出血点量大于1500ml术中加用一次)。 适应症 预防性应用抗生素的适应症： II类及部分III类切口手术 使用人工材料装置的手术，如人工瓣膜置换术，人工血管移植术，人工关节置换术等 清洁大手术，手术时间长，创伤大 病人有感染的高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良。 抗生素的合理应用 尽量明确病原菌 严格抗生素使用的适应症 不呈局限化的外科感染，如丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎，急性淋巴结炎，急性骨髓炎、急性关节炎等 配合手术治疗外科感染如急性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、气性坏疽、手部感染 各种医院内感染 注意：抗生素的使用并不能代替外科处理， 坏死组织必须清除，脓肿应积极切开引流。 3. 选择合理的抗生素、药物剂量和给药方案 根据病菌的种类和抗生素的抗菌谱选用抗生素。 轻度感染予以口服或肌注抗生素 严重外科感染予以静脉输液 停药的指导原则是有明显的临床症状改善，且体温已恢复正常72～96小时后停用。对于深部感染或局限性比较差的感染，不应过早停药。某些特殊感染如急性骨髓炎应在感染控制后3～4周方可停药 4. 注意给药个体化 小儿、老年人酌情加减剂量 抗生素的合理应用 联合用药 ：两种或两种以上的抗生素联合应用 目的 获得协同作用 防止耐药性的产生 减少个别药物的剂量，降低其毒性反应 抗生素的合理应用 联合用药的适应症 1）严重感染 2）混合型感染 3）病原菌未明的严重感染 4）较长期用药细菌有产生耐药的可能 5）二重感染 6）药物不易渗入感染部位 抗生素的合理应用 思考题 外科感染的分类有那几种? 外科感染的有哪几种常见致病菌及其脓液特点? 脓毒症、菌血症、全身性感染的概念？ 外科感染的临床表现、处理原则是什么？ 浅部软组织急性化脓性感染的临床表现、处理原则是什么？ 手部急性化脓性感染的临床表现、处理原则是什么？ 特异性感染的病因、病理、临床表现既防止原则是什么？ 小结 本章节讲述了外科感染的概念、分类。 外科感染的病因。 外科感染的临床表现、诊断要点。 外科感染的处理原则。 软组织急性化脓性感染的病因、临床表现、处理。 手部急性化脓性感染的病因、临床表现、处理脓毒症、菌血症的概念、病因、临床表现、诊断及处理。 SIRS、MODS的概念。 特异性感染的病因、病理、临床表现、诊断要点、防治。 全身性外科感染 全身性外科感染 病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、释放毒素引起全身性感染或中毒症状。脓毒症 （sepsis） 因病原菌因素引起的全身性炎症反应表现，体温、循环、呼吸、神志有明显改变 菌血症（bacteremia）是血中检出病原菌，同时有明显全身性感染症状者 病理生理 病原菌→释放毒素→炎症介质释放，如白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基、一氧化氮等适量可起防御作用，过量时造成组织损害→过渡的炎症反应→全身性炎症反应综合征SIRS 和MODS 病因：致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下 人体抵抗力低下如营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶性肿瘤等 免疫功能受抑制或菌群失调，如长期大量使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物 局部处理不当，如脓肿未切开引流、清创不够彻底、坏死组织和异物未彻底清楚 长期留置静脉导管，很易成为病原菌入侵途径；肠源性感染 G-杆菌 外科感染G-杆菌多于G+球菌 常 见 大肠杆菌、克雷伯菌 绿脓杆菌、变形杆菌