医保政策解读20167.ppt

1、将不符合住院标准的参合农民收住入院的；将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；不具备基本诊治条件，截留参合农民住院的； 2、不认真审查患者身份，造成冒名就诊或住院，导致新农合基金流失的； 3、非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的；违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药、无指征用药、医嘱外滥用药物的；打包化验以及化验与疾病无关项目的； 4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符的； 5、使用自费药品及诊疗项目、高值耗材未履行告知、签字手续的； 职工医保门诊慢病办理时间 认定医院于每年5月、11月受理，医保中心于6月、12月复审合格后发放： 《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》 太原市居民医保政策 市医保居民医保住院报销比例 市医保居民医保住院起付标准 市医保居民医保乙类和丙类自付费用比例 市医保居民急诊就医管理 市医保居民门诊慢病办理病种 市医保居民门诊慢病办理时间 居民医保住院补偿支付范围 参保患者基本医疗保险最高支付限额7万元，一个年度内大病医疗保险最高支付限额为33万元。如进入大病医疗保险后： ﹡太原市定点医疗机构发生的费用：大病保险基金支付90%、个人自付10%。 ﹡经批准转往外地就医发生的医疗费用：大病保险基金支付85%、个人自15%。 乙类自付: 医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用，先自付15% （使用进口医用材料个人先自付20%）。 丙类自付: 医疗费用中丙类药品和丙类诊疗项目100%自付。 居民医保住院补偿标准 居民医保急诊报销 1、因急、危、重在同一定点医院急诊门诊抢救后转住院治疗的，急诊费用可并入住院费用实时结算。 2、因急、危、重在同一非定点医院急诊门诊抢救后转住院治疗的，由各县区医疗经办机构审核确认急诊就医与住院为同一病种的，急诊门诊费用可并入住院费用一并计算 ，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线，统筹基金支付50%，个人自付50% 3、因急、危、重在同一定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，由各县区医疗经办机构审核确认，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线统筹基金支付50%，个人自付50% 4、门诊急诊就医后没有转住院继续治疗的或转往其他医院继续治疗的急诊门诊费用均不予报销。 居民医保门诊慢性病补偿标准 居民医保门诊慢性病在我院可办理28个病种： 癫痫病、 风湿性心脏病、 肝硬化、 高血压三级极高危、 股骨头坏死、 冠心病合并急性心梗、 活动性结核、 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、 类风湿性关节炎、 慢性再生障碍性贫血、 慢性支气管炎、 慢性中（重）度病毒性肝炎、 脑血管后遗症致神经功能缺损、 帕金森氏症、 强直性脊柱炎、 肾功能不全、 糖尿病合并心脏病、视网膜病变、肾病、肢端坏疽、 系统性红斑狼疮、干燥综合征、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行指甲或搭桥术、青光眼、肾功能衰竭后血液透析、血友病 居民医保门诊慢病办理时间 认定医院于每年5月、11月受理，医保 中心于6月、12月复审合格后发放 《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》 新农合政策 新农合政策 新农合可直补地区 新农合患者住院补偿范围 省农合补偿办法 市农合补偿办法 市农合补偿标准 新农合重大疾病病种范围 新农合重大疾病补偿标准 新农合患者可即时结报地区 太原市:草坪区、杏花岭区、迎泽区、万柏林区、小店区、晋源区、阳曲县、娄烦县、清徐县、古交市、 忻州市所辖：代县、定襄、五台、原平、繁峙、河曲县、静乐等14个县区。 吕梁地区：岚县、临县、交城、文水等13个县区 住院费用 药品费 床位费 其他 内置材料费 诊疗护理费 大型设备 检查治疗费用 血费 一次性医用材料费 新农合患者住院补偿范围 省农合补偿办法 注：未办理转诊或非急诊入院患者，补偿比例降低20%。 2015年山西省新农合补偿办法 市农合补偿办法 注：除尖草坪区以外，其他区未办理转诊或非急诊入院患者，补偿比例降低10%。 2015年太原市新农合补偿办法 市农合补偿标准 1、原则上每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗时，只需扣除最  高级别医疗机构的起付线；儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起 付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。2、大型设备检查费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计最高纳入限额  2000元；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补 偿围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000 元；一次性医用材料，费用打包限价，按60