消化道出血ppt课件..pptxVIP

消化道出血消化道出血桑植县人民医院-宋先勇桑植县人民医院急诊科-宋先勇桑植县人民医院—宋先勇1.慨念2.与其他部位的出血的鉴别3.消化道出血部位的鉴别4.诊断评估5.出血量的估计6.增加消化道出血患者死亡风险的因素7.病因8.急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗及护理1.慨念1.上消化道出血：十二指肠悬韧带以上（食管，胃，十二指肠，胰管，胆管）的消化道出血2.下消化道出血:十二指肠悬韧带以下（空肠，回肠，结肠及直肠）的肠段出血3.也有人利用新的内镜检查技术：胃镜可探及—上消化道，胶囊内镜、小肠镜--可探及—中消化道，结肠镜可探及—下消化道4.不明原因的消化道出血为内镜极易漏诊或找不到出血来源的出血，如血管扩张畸形，需借助DSA检查确诊与其他部位的出血的鉴别1.咯血2.鼻腔和口腔疾病、手术出血时3.口服铋剂，碳、铁剂等引起黑粪，OB(-)，食用动物肝脏，血制品以及廋肉菠菜等引起黑粪，OB愈创木脂法（+），单克隆法（-）4.如消化道出血引起的急性周围循环衰竭先于呕血及黑便，需于中毒性休克，过敏性休克，心源性休克，肝、脾动脉瘤破裂等病鉴别消化道出血部位的鉴别1.呕血：出血部位在十二指肠悬韧带以上。短时间胃内积血250ml就会呕鲜血，如胃内血液潴留较久，胃酸作用血红蛋白变成酸性血红蛋白，呕吐物为咖啡色。上消化道出血日出血＞5-10mlOB(+),50-100ml出现黑粪及柏油样便，大量出血也可排暗红色及鲜红色大便。2.下消化道出血主要表现为便血诊断评估-主要依据伴随症状1.消化性溃疡 2.急性胃粘膜病变3.胃癌 4.食管胃静脉曲张5.肠道息肉6.缺血性肠病7.主动脉瘤破裂 8.坏死性小肠炎9.传染病、血液病 10.肠套叠、肠扭转11.胆道出血12.克罗恩、肠结核13.结肠癌、痢疾、炎症性肠病14.内痔、肛裂出血量的估计持续性出血：24小时之内2次内镜检查均见活动性出血或者出血持续60小时，需输血3000毫升才能稳定循环者再发性出血：两次出血的时间间隔1-7天根剧临床症状分为隐性-显性-急性大出血，根据血容量减少，血常规，周围循环衰竭估计失血的程度：轻度（＜500ml,占10-15%，偶尔头晕），中度（500-1000ml,占20%，70-100g/L,血压稍下降，心率100次每分），重度（＞1000ml,占30%以上，＜70g/L,收缩压＜70mmHg，心率120次每分以上，神志改变，少尿）。出血量的估计出血后白细胞升高：造血系统代偿，醛固酮及垂体后叶素分泌增加，血细胞增殖活跃出血后发热：24小时内低热，为血液分解蛋白的吸收出血后BUN升高： 肠源性—血红蛋白的分解产物在肠道吸收—肠源性氮质血症 肾前性—血容量不足—肾血流量减少—肾小球排泄功能下降—氮质潴留 肾性—严重持久的休克---肾小管坏死—急性肾衰竭增加消化道出血患者死亡风险的因素年龄超过70岁合并有其他疾病：慢阻肺，恶性肿瘤，肝病，神经精神疾病，脓毒败血症，大手术后，心脏疾病，急慢性肾功能不全等有正在或再次大量出血的依据：94%再出血72h内，98%再出血96h内，故消化道出血应24h内完成胃镜检查。镜下评估再出血率：动脉喷血70-90%，血管残根40-50%，不易被水冲掉的血凝块10-35%，溃疡大于2cm及球后溃疡也易再出血迪厄拉富瓦溃疡动脉喷血紫红色隆起 血管残根病因上消化道出血占急性消化道出血的75-80%，病死率5-10%。其中消化性溃疡（49%），胃粘膜糜烂性病变（20%），食管胃底静脉曲张（11.2%）是上消化道出血的前3位原因。结肠、直肠癌占下消化道出血30-50%，其次是肠道息肉，炎症性病变和憩室。由于内镜的广泛开展，医源性下消化道出血近年有所增长。病因---消化性溃疡出血1）H2受体拮抗剂和制酸药无效2）质子泵有效，胃内PH＞6促止血，＜5血块溶解3）大出血奥曲肽有临时性止血作用4）合并HP感染，出血停止后根除HP5)尽量停止使用NSAIDs6)内镜治疗活动性出血和血管残根 病因消化性溃疡消 化 性 溃 疡病因---上消化道粘膜糜烂性疾病1.内镜下见红斑、糜烂、出血，一般不会出现大出血2.通常与使用阿司匹林和NSAIDs等药物、饮酒，应急状态有关3.机械通气大于48h,凝血障碍性疾病，脑外伤和大面积烧伤易出现消化道粘膜糜烂（急性胃粘膜病变）而出血病因-NSAIDs对上下消化道均可造成损伤1.约20%的长期服药者可出现消化性溃疡2. NSAIDs可使溃疡并发症发病率增加4-6倍3.以往将NSAIDs造成胃肠道损伤的注意力集中在上消化道，现新的诊断技术出现,NSAIDs对小肠粘膜的损伤也被重视，大量报道服药NSAIDs6个月可造成肠道粘膜炎症及不可逆的小肠损伤--多发狭窄阿司匹林胃病病因-食管胃静脉曲张出血1.是门脉高压症最为致命的并发症2.预测出