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心力衰竭 心力衰竭的概念 心力衰竭是一种复杂的临床综合征。 任何原因所致的心肌损伤（心肌梗死、炎症、原发心肌病）或血流动力学负荷过重，引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血功能低下，不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现体/肺循环淤血的表现，称为心力衰竭。 相关概念 充血性心力衰竭 心功能不全 心功能障碍 心肌衰竭 循环衰竭 心肌衰竭 若心肌本身病变和功能受损，如急性心肌梗死、严重心肌炎等，导致心肌收缩功能障碍，称为心肌衰竭。发生心力衰竭时不一定有心肌衰竭，而严重的心肌衰竭总会发生心力衰竭。如急性感染性心内膜炎引起的急性主动脉瓣关闭不全，使心脏负荷突然加重，导致心衰发作时，心肌功能可以正常；三尖瓣狭窄和缩窄性心包炎妨碍心脏充盈，可产生心力衰竭而无心肌衰竭等。 循环衰竭 心血管舒缩功能失常或循环血量不足所引起的循环障碍。常可因大量出血、严重脱水等引起有效血容量减少,或因剧烈疼痛、严重感染等引起动脉张力减弱,血管容量增加,致使回流到心脏的血量减少,而出现周围循环衰竭。随病情轻重和持续时间长短而出现一系列休克症状。 心力衰竭的分类 根据心力衰竭的部位：左心衰右心衰全心衰单纯二尖瓣狭窄 根据心力衰竭的起病情况：急性心衰慢性心衰 根据病生理情况：收缩功能障碍—心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。舒张功能障碍—心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的心室充盈压，使静脉回流受阻，导致肺/体循环淤血。 依据心排血量高低低排血量型：大多数高排血量型：甲亢、动静脉瘘 心力衰竭的基本病因（一） 原发性心肌损害 缺血性心肌损害: 冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病: 如糖尿病心肌病和心肌淀粉样变。 心力衰竭的基本病因（二） 血流动力学障碍 压力负荷（后负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、 肺动脉瓣狭窄 容量负荷（前负荷）过重瓣膜反流，左、右心或动静脉分流，甲亢、贫血等全身循环血容量增多。心脏舒张受限心室顺应性下降，限制性心肌病，心包疾病，二尖瓣狭窄所致的左房衰竭 心力衰竭的诱因 感染：肺部感染等 心律失常：房颤 血容量增加 水电解质紊乱 肺栓塞 妊娠和分娩 贫血和出血 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 药物 原有心脏病变加重或并发其他疾病 心功能代偿心功能失代偿心力衰竭的发病机理 心肌重塑（remodeling）：一系列复杂的分子和细胞机制造成的心肌结构、功能和表型的变化。 神经内分泌激活：交感神经系统肾素—血管紧张素—醛固酮系统 心力衰竭的发病机理 心肌受损 ↓ 能量产生和利用障碍 ↓ 心肌细胞坏死、纤维化 ↓ 心室重构 心力衰竭的病理生理心肌损害心脏负荷过重↓心室重塑心脏扩大 室壁变薄 心肌肥厚舒张功能异常→LVDEP(PWP) ↑↓↓收缩功能异常肺循环淤血Frank-Starling机制交感神经兴奋性↑RAS激活前负荷↑,心肌收缩力↑， HR↑心肌收缩力↑，后负荷↑， 心室舒张末压(VDEP)↑后负荷(SVR)↑水钠潴留（前负荷↑）↓心排血量维持正常 原发病加重，诱因 SVR↑, CO↓LVDEP(PWP) ↑↑水钠潴留↑，PVR ↑↓↓↓组织灌注↓肺循环淤血体循环淤血慢性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭 Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭的临床表现 起病缓慢 多表现为全心衰 或先有左心衰，后继发右心衰 左心衰竭——肺循环淤血，心排血量降低 右心衰竭──体循环淤血 慢性左心功能不全 常见病因：CHD，高血压心脏病，心肌病，主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全。 血流动力学改变：LV衰竭→LV射血↓→LVESV↑→LVEDP↑→PWP↑→肺淤血 左心衰竭─肺循环淤血，心排血量降低 症状 呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血、咯粉红色泡沫样痰。 乏力、疲倦、头昏、心慌 少尿及肾功能损害 左心衰竭─肺循环淤血，心排血量降低 体征 肺部：喘息，呼吸频率增加细小湿罗音（两肺底或满肺）；哮鸣音；干啰音；无干湿啰音 心脏体征 ： 心脏扩大、P2↑、奔马律、心尖部收缩期杂音原有的心脏病体征。 皮肤紫绀。 交替脉。 慢性右心功能不全 常见病因：二尖瓣狭窄，肺心病，房缺，继发LV功能不全。 血流动力学改变：RV衰竭→RV射血↓→RVESV↑→RVEDP↑→RA↑→腔静脉回流受阻→体循环淤血 右心衰竭 ─ 体循环淤血 症状 消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。 肾脏：肾功能减退，夜尿增多，蛋白尿和BUN↑ 肝淤血：肝肿大，疼痛，淤血性肝硬化 呼吸困难 体重增加 右心衰竭 ─ 体循环淤血