2014年苏省肿瘤科质控中心质控工作督查方案-自查内容及评分标准.docVIP

2014 江苏省肿瘤科质控工作督查内容与要求 评分标准 江苏省肿瘤科医疗质量控制中心 二○一四年五月 一、主要内容 对各质控对象2013年1月～2014年6月的质控工作开展情况进行督查。 二、督查时间 2014年7月。 三、督查的医院 省肿瘤科质控中心各质控对象单位。 四、督查内容与评分表 肿瘤科督查内容与自查评分表（后附）。各质控对象应如实填写。 肿瘤科督查内容与评分表 医院名称： 年 月 日 项 目 督查内容和要求 检查方式和评分标准 标准分 扣分依据 自评分 1、质控体系 10分 1-1体系建立，有完善的肿瘤科质控体系。 查阅资料，自考查。 未建立肿瘤科质控体系不得分。 2 1-2专人负责医疗质量控制工作。 查阅资料，自考查。 不符合不得分。 2 1-3医疗质量控制工作，运行状态良好。上报信息及时、准确，项目齐全，上报率100%。根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。 查阅资料。 不上报扣分，上报不及时扣分，项目不齐全、上报率100%扣分。 6 2、专科督查 10分 2-1有肿瘤科科室设置。 查阅资料，自考查。 不符合不得分。 2 2-2人员配置合理，各级肿瘤科医师、护理人员结构、数量合理。 查阅资料，自考查。 不符合不得分。 3 2-3有各级人员岗位职责，并能熟悉与履行。 查阅资料，自考查。 有岗位职责得分；不够熟悉或履行不力得分。 3 2-4各级肿瘤科医师参加肿瘤化疗质量标准培训。 查阅资料、证书。 2 3、科室管理 和制度 20分 3-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 查阅资料，自考查。 做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣2分。 2 3-2科主任了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策。 科主任自考核。 考核不合格扣 分。 2 3-3职工对科主任综合满意度≥85%。 问卷调查10名医务人员。 每下降1%扣1分。 2 3-4有与科室管理相适应的规章制度，科室规章制度健全、落实（病房管理制度、医疗安全管理制度、医疗安全管理和医疗争议防范制度、医疗安全汇报内容规定、医患沟通办法、特殊病例手术/治疗审批制度、医嘱管理制度、病人入院、出院工作制度、住院病人转院、转科工作制度、临床用血管理制度）。 查阅相关制度，自考查。 规章制度不健全或落实不好不得分。 4 3-5严格依法执业，专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 核查有关证件，自考查。 有一人不符合规定不得分。 2 3-6科主任全面负责科室医疗质量管理工作。科主任每月定期专题研究医疗质量管理工作并结合科室实际，制定有针对性的医疗质量改进措施，持续改进医疗质量；科室有质量管理小组每月定期活动。 查阅资料，自考查。 缺一次研究或科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理、科室缺质量管理组织各扣分；科室质量管理组织不按时活动扣分。 4 3-7认真执行医疗质量和医疗安全核心制度（包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度），实行医疗质量责任追究制。 结合病历检查考查制度落实情况。问考3人。 有一项次核心制度执行不落实扣分；有一人问考不合格扣分；有一次追究制度不落实扣分。 4 4、技术技能 60分 4-1医务人员“三基”考试合格率人人达标，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 查看培训资料及卫生行政部门考核成绩；抽考10%医务人员的“基础理论、基本知识”（80分合格）；自考核3名医师的基本技能。 有一人“三基”考试、考核不合格扣分。 4 4-2住院患者履行病情评估制度；认真执行《临床诊疗指南（肿瘤学分册）》，规范肿瘤综合治疗；治疗方案应经相关专业组讨论认定；住院一周诊断不明确要及时组织会诊或病例讨论。 查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。 有一项或一例不符合要求扣分。 6 4-3常规恶性肿瘤的规范化治疗。 查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。 有一例不符合要求扣分。 8 4-4乳腺癌规范化治疗。 查阅资料，抽查运行、出院、死亡病历，自考查。 有一例不符合要求扣分。 6 4-5肺癌规范化治疗。 查阅资料，抽查运行、出院、死亡