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中心静脉穿刺置管术 一、适应证 1.心血管大手术或引起血流动力学变化较大的手术 2.重症休克病人的手术或抢救 3.手术较大术中需要大量快速输血输液 4.心血管代偿功能不全实施危险性较大的手术 5.胃肠外高能营养 6.安起搏器 7.科研 二、禁忌证 1.穿刺局部有感染或肿块 2.凝血机制障碍或穿刺部位静脉有血栓形成者 三、插管途径 1.颈内静脉 2.锁骨下静脉 3.颈外静脉 4.其他静脉：股静脉、贵要静脉、大隐静脉 颈内静脉 优点：并发症相对少 缺点：受体位限制 穿刺方法：高、中、低位 以右侧首选：无胸导管、右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉为一直线、右侧胸膜顶较低 操作要点 头低位10-20°肩背部略垫高，头稍转向对侧，小儿肩背部必须垫高 中高位需摸清颈内动脉走行，平喉结或甲状软骨上缘水平进针 低位可凭解剖标志（胸锁乳突肌、锁骨、锁骨切迹） 针干与中线平行，与皮肤成30-40°角 锁骨下静脉 优点：不受体位限制，穿刺成功率较高 缺点：并发症相对多，误入动脉后不容易压迫止血 操作要点 上肢垂直于体侧略外展 锁骨中、内1/3交界处距锁骨1-1.5cm 针尖向内指向胸骨锁骨端的后缘或甲状软骨方向 穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘 股静脉 优点：头、颈、胸部手术术中 急救 并发症相对少 缺点：感染机会多 测定cvp值有误差 深静脉血栓 操作要点 腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动内侧1cm、针与皮肤呈45°角 方向：对侧耳部 推荐低位：腹股沟韧带下５cm左右、股动脉搏动内侧，便于消毒隔离 颈外静脉 优点：操作简单、并发症少 有凝血障碍者可选 缺点：休克及重症患者颈外静 脉不充盈穿刺困难 操作要点 头低位、手指压迫颈根部、轻轻牵拉皮肤、针与皮肤呈30 ° 导丝引导可通过颈外静脉与锁骨下静脉的交界进入上腔静脉 四、步骤 1.准备工作：中心静脉穿刺包、辅助材料包、液体、输液器、三通、刀片、针线、小敷料、测压板、水平尺、肝素 2、操作步骤 皮消、铺无菌单，注意无菌操作 检查穿刺针、导丝、扩张器等，注射器肝素化 初学者用玻璃注射器试穿 左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸，回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝进入30cm后退针和注射器 扩皮肤及皮下 顺导丝送导管12-15cm（小儿：穿刺点至锁骨中线第二肋间的距离）退导丝，堵住出口以免进入空气，回血通畅后注入少量肝素，侧管回血通畅注入少量肝素 固定导管，缝合两针 连接液体及测压管 五、测压方法 换能器测压 水压力计测压 零点：腋中线第4肋间 侧卧位：脊柱右缘 六、影响中心静脉压测定值的因素 导管位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉 标准零点：体位改变及时调整 胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限 测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块 七、常见并发症及处理 1.气胸 原因：刺破胸膜和肺泡 表现：双肺呼吸音不一致、SpO2下降预防：定位准，进针勿过深，术前、术后仔细听呼吸音 处理：抽气、必要时行闭式引流 2. 血胸、水胸 原因：刺破动静脉和胸膜，导管误入 胸腔或纵隔 刺破锁骨下静脉和胸膜后改穿同侧颈外静脉 判定：将输液瓶放置低于心脏水平，放开调节器，观察回血是否通畅 处理：停止所穿中心静脉输液、抽出胸腔内血液，必要时闭式引流、输血胀肺、抗感染等 3、空气栓塞 原因：深吸气时腔静脉可形成负压，中心静脉导管直接与大气相通。肺动脉栓塞、心脑动脉栓塞（有房、室缺者） 预防：导管衔接好，穿刺时清醒病人勿大吸气、咳嗽，输液中严防接头脱落 处理：大面积肺梗塞，有血压下降，呼吸困难，甚至心跳骤停，对症处理 4、中心静脉血栓 原因：血管损伤，导管刺激、血液粘稠、输高渗液、输液过慢 预防：术中注意cvp过高，血液回流至导管内时间过长而形成血栓。肝素封管。 已形成血栓管不通时勿强行通管防止栓子脱落。 5、感染 穿刺局部或静脉感染 预防：严格无菌操作，留管超过3天者，1~2天换一次药，7-10天应拨除或重新穿刺 处理：拔除导管，用抗菌素 6、血肿 原因：误刺破动脉、反复穿刺 处理：局部压迫 ７、心肌穿孔：导丝或导管太硬，不用劣质导管，送管不宜过深 八、特殊情况及处理 置导丝困难： 穿刺针未完全在血 管中 锁骨下静脉穿刺时导丝置于头侧颈内静脉 误入动脉 2、导管打折 原因：退导丝过早 表现：侧管血液回流通畅，主管血液回流不通畅 处理：重新放入导丝置管 九、5-2法则 适用于低血容量、无左心衰患者 动态观察