自身免疫性多内分泌腺病综合征图文.pptVIP

自身免疫性多内分泌腺病综合症护理查房 内分泌科 张书明 2015-11-13 目录 1 病例简介 2 辅助检查 3 诊疗措施 4 护理问题，护理目标，护理措施 病例简介 一般情况：患者杨本兰，女性，65岁，已婚，江苏南通人 主诉：因“乏力、嗜睡4天”于11月07日由急诊平车推入病房 现 病 史：患者一周前因腰椎间盘突出口服中药后出现乏力嗜睡，五天前出现站立不稳，遂至我院就诊急查血电解质示：钠106mmoL/L，氯71mmol/L，血气分析示：氧分压70mmHg，二氧化碳分压50mmHg，氧饱和度93%，拟诊为“低钠血症”收住我科。 既往史、手术史：三月前发现血压升高，最高达150/100mmHg，口服卡托普利控制血压。半月前因左眼息肉行手术治疗，术后服用阿莫西林抗感染后出现乏力，停药后乏力好转。 过敏史、家族史：否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认家族史，预防接种随社会。 个人史：已婚，育有一子，1-0-0-1，初潮23，绝经40。患者平素怕冷、偶有胸闷，饮食、睡眠、小便正常，常有便秘，2-3天一次。 护理查体：T37.1°C，P78次/分，R18次/分，Bp130/76mmHg,随机血糖5.3mmol/L，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，Barthel评分30分，Braden评分18分，跌倒、坠床评分7分，GCS评分14分。 Barthel评分30分 1、进食需部分协助5分 2、控制大便10分 3、控制小便10分 4、床椅转移需极大帮助 5分 评价：11-10 Barthel评分45分 Braden评分18分 1、感觉无受损4分 2、很少潮湿4分 3、活动能力坐位2分 4、移动力非常受限2分 5、营养充足3分 6、摩擦力和剪切力无明显问题3分 评价：11-10 Braden评分20分 跌倒、坠床评分7分 1、意识障碍1分 2、贫血2分 3、活动无耐力3分 4、需协助如厕1分 评价：11-08 评分6分 GCS评分14分 1、呼叫睁眼3分 2、能正确回答问题5分 3、能按指令运动6分评价： 11-08 07：00GCS评分15分 辅助检查 时间 11-06 11-7 10:00 11-07 12:00 11-07 16:00 11-08 11-09 11-10 11-11 11-13 Nammol/L 106 111 109 115 120 126 128 128 128 Clmmol/L 71 80 80 84 86 89 86 85 86 11-08 游离T3 3.23pmol/L，游离T4 2.44pmol/L，TSH39.22mIU/L甲状腺过氧化物酶抗体＞994IU/mL,甲状腺球蛋白抗体394.1IU/mL ，內因子抗体7.14Au/ml门冬氨酸氨基转移酶183U/L，丙氨酸氨基转移酶56U/L红细胞计数3.05*10^12/L,血红蛋白91g/L皮質醇（上午）268ng/ml（下午）290ng/ml醛固酮0.1ng/ml11-11 心超 升主动脉略宽 ，室间隔略厚，左心室舒张期顺应性减退颈超 左侧颈总动脉多发斑块形成，右侧椎动脉走形轻度弯曲11-11 血钾3.3mmol/L11-13 血钾3.0mmol/L 11-06 CT：左侧半卵圆中心腔梗，脑萎缩；两肺少许渗出性改变，少许纤维灶，右上肺少许支扩；双肾周围渗出性改变 诊疗措施 一级护理，病重，普食。 多功能监护q2h记录，吸氧3L/分，记24小时尿量，测血糖三餐前加睡前。 口服药予以浓钠补充电解质，水飞蓟素护肝，左甲状腺素钠片补充甲状腺激素，聚乙二醇4000散、比沙可啶软化大便、多潘立酮促进胃动力，枸橼酸钾补钾治疗，蒲地蓝消炎口服液清热解毒。 补液予以氢化可得松琥珀酸钠补充激素，泮托拉唑护胃，环磷腺苷葡胺营养心肌，甲钴胺、硫辛酸营养神经，浓钠、门冬氨酸钾镁等补充电解质。 病程中 11-09 11:00停多功能监护，14:00主诉三天未解大便，医嘱予以聚乙二醇4000散口服qd 11-10 三天未解大便，主诉无便意，医嘱予以聚乙二醇4000散口服bid，同时指导病人多进食粗纤维的食物 11-11 仍无便意，医嘱予以比沙可啶20mg口服qn指导病人腹部环形按摩3-5次/天。 11-12 病人仍未解大便，再次汇报床位医生，指导病人每日饮水量不少于2000ml。 护理问题 P1 电解质紊乱与肾上腺皮质功能减退有关 P2 便秘与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关 P3 气体交换受损 与病人肥胖、肺顺应性下降有关 P4 自理能力下降与低钠及甲状腺激素不足所致肌肉乏力、贫血有关 P5 意识障