安徽省兽药营质量管理规范检查验收申请表.docVIP

安徽省兽药经营质量管理规范 GSP检查验收申报材料 长丰县左店乡左义锦兽药店 二0一二年四月 附件2 安徽省兽药经营质量管理规范 检查验收申请表 申请单位名称： 长丰县左店乡左义锦兽药店 公章） 经 营 地 址： 长 丰 县 左 店 乡 街 道 法 定代表人： 左 义 锦 企业负责人： 胡 联 业 联 系 人： 胡 联 业 联 系 电 话： 6821199 申 请 类 别： 兽用生物制品□ 其他兽药√ 申 请 日 期： 二0一二年一月三日 安 徽 省 农 业 委 员 会 制 表一 兽药GSP现场检查验收检查表 1.单位名称 左义锦兽药店 2.开办时间 2004年8月 3.经营地址 长丰县左店乡街道 邮编 231113 4.仓库地址 长丰县左店乡街道 邮编 231113 5.法定代表人姓名 左义锦 电话 6.法定代表人住址 长丰县左店乡街道 邮编 231113 7.企业负责人姓名 胡联业 电话 6821199 邮箱 8.联系人姓名 胡联业 电话 6821199 传真 9.经济性质 个体 10.经营方式 零售经营 11.经营范围 兽 药 12.年营业额（万元） 4.2万元 13.年利润额（万元） 1.1万元 14.人员组成 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 5 1 4 15、兽药GSP实施情况介绍（可附页） 兽药经营实施GSP管理是提高经营者的管理水平和规范兽药流通市场的需求。自收到县局通知，对照检查验收评定标准，首先整修经营场所，将门点清理粉刷，对存放兽药柜台货架用玻璃设备，品种登记造册，分类摆放，明码标价。针对自身情况制定了兽药GSP质量管理要求第十三项制度，其中《企业员工岗位职责》第五项制度公示上墙。 16、初审部门意见 （盖章） 年 月 日 17、组织检查验收的兽医行政管理部门意见 （盖章） 年 月 日 18、备注 注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2、经营范围系指兽用生物制品、化学药品、生化药品、中药制剂、中药材（中药饮片）、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3、经济性质系指国有、集体、外资、合资或私营。 表二 单位人员情况一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 2012年4月1日 序号 姓名 职务/岗位 所学专业 学历 技术 职称 备注 1 左义锦 法定代表人 畜牧兽医 专科 证书附后 2 胡联业 质量管理员 畜牧兽医 专科 药师 证书附后 3 胡连芬 兽药养护员 畜牧兽医 专科 证书附后 4 杨 俊 质量检验员 畜牧兽医 专科 证书附后 5 代恒胜 质量检验员 畜牧兽医 专科 证书附后 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，单位负责人，质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 表三 单位场所和设施设备一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 2012年4月1日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 （m2） 辅助用房面积 （m2） 办公用房面积 （m2） 动物诊疗 场所面积 （m2） 备注 32 兽药仓库 仓库面积 仓 库 总面积 （m2） 冷库 面积 （m2） 阴凉库 面积 （m2） 常温库 面积 （m2） 特殊管理兽药专库面积 （m2） 备注 32 设施设备 序号 主要设施设备名称 规格 型号 数量 备注 1 货架 3组 2 冰箱 1台 3 空调 1台 4 恒温箱 1台 5 显微镜