急性冠状动脉综合征：OASIS 7试验结果的意义.docVIP

中文标题: ? 急性冠状动脉综合征：OASIS 7试验结果的意义 英文标题: ? Acute coronary syndromes: finding meaning in OASIS 7 作者: ? Gregg W Stone PCI）——决定了心肌坏死的程度以及最终预后。早期行有创性PCI治疗可减少急性冠状动脉综合征发生死亡、心肌（再）梗死及再发缺血[1-2]。由于血小板在冠状动脉血栓栓塞中具有重要作用，而行PCI后血小板活性将会升高，因此在处理冠状动脉综合征时抗血小板药物的应用十分关键。十多年来，抗血小板治疗主要依赖将环氧合酶抑制剂阿司匹林与ADP受体拮抗剂氯吡格雷的联合应用。氯吡格雷的局限性已有广泛报道。氯吡格雷是一种前药，即需要水解和氧化为其活性代谢产物，因此易于出现药物的相互作用，且起效缓慢、抗血小板作用适中。极少数患者对300 mg负荷量后75 mg/d的氯吡格雷标准用法无治疗反应[3]。虽然一些患者对600 mg负荷量后150 mg/d的氯吡格雷高剂量用法也缺乏反应，但是通常高剂量治疗能迅速取得更高的最大治疗效应，同时也更易伴随不良心血管事件[4]。其他患者对氯吡格雷治疗敏感，并有更大的出血并发症倾向[5]。缺血和出血均与死亡率密切相关[6]，因此掌握阿司匹林和氯吡格雷的最佳应用剂量就至关重要。 近期Lancet中，CURRENT-OASIS 7试验的研究人员[7]报道了他们卓越的研究成果，在超过25 000例患有急性冠状动脉综合征并计划行早期有创性治疗的患者中完成了一项关于氯吡格雷和阿司匹林的2×2析因随机试验。试验中用药剂量分别为：氯吡格雷双倍剂量（第1天600 mg，第2～7天150 mg/d，此后75 mg/d） vs 标准剂量（第1天300 mg，此后75 mg/d）；阿司匹林大剂量（300～325 mg/d） vs 小剂量（75～100 mg/d）。17 233例患者施行了PCI。对大规模研究人群（包括行与未行PCI的患者）进行意向治疗分析，结果显示阿司匹林和氯吡格雷的随机分配治疗均未得出有意义的结果——30 d主要终点（心血管性死亡、心肌梗死或卒中[8]）未达到统计学显著差异。双倍剂量氯吡格雷组的大出血事件增加[8]，提示这种用法的临床满意度可能低于标准剂量用法；然而更大的问题存在于细节中。在进行诊断性血管造影后，69%的患者接受了PCI。甚至在一些接受内科治疗的患者（其中部分并无明显冠状动脉疾病）以及已行冠状动脉搭桥的患者（低剂量氯吡格雷的效用还未确定）中，也仍采用了双倍剂量的氯吡格雷。如此，在此次发表的研究论文中，存在着显著的相互作用（P = 0.026）：接受PCI的患者从双倍剂量氯吡格雷治疗明显获益，其心肌梗死及支架血栓形成事件减少；相对地，在未行PCI的患者中主要缺血事件反而有所增加，差异无统计学显著性（4.9% vs 4.3%；HR 1.14，95%CI 0.92～1.40，P = 0.23）。对这些结果的解释应保持谨慎，因为行与未行PCI的患者群都不是真正的随机分组亚组——此次的报道对4个组进行了比较，这些组在接受血管造影之前被随机分配并进行治疗，而PCI的实施则在血管造影之后才做出选择。因此，这些组在一定程度上存在数量不平衡，而且无法排除血管造影前的治疗会影响对PCI患者的选择。无论如何，其效果似乎具有生物合理性，而且人们期望试验设计已经减少或排除了治疗获益可能性低的患者（例如冠状动脉正常者）行血管造影后氯吡格雷的应用。 尽管PCI患者接受双倍剂量氯吡格雷治疗减少心肌梗死和支架血栓形成的效应令人印象深刻，但标准剂量组和双倍剂量组的30 d心血管性死亡率相当。据推测，减少缺血并发症所带来的降低死亡率获益，可能被双倍剂量氯吡格雷组大出血发生率增加抵消。要进一步降低与抗血小板和抗血栓药物治疗相关的死亡率，必须在主要缺血并发症减少的同时保证总体出血事件不增加，或反之亦然[9]。对个体患者的缺血与出血风险进行考虑，可能会促进上述平衡的实现[6]。关于床旁血小板功能测试或药物代谢遗传评估或两者兼而有之能否有助于临床决策，还需要进一步研究确定[10]。 此次的研究还无法回答，在双倍剂量氯吡格雷组的PCI患者中，缺血事件减少是否不仅是应用600 mg负荷量（较300 mg负荷量达到更强的血小板抑制作用，持续约3 d）的效果，还因为第2～7天应用了150 mg/d的剂量。虽然10 d内支架血栓形成的Kaplan-Meier曲线有差异（这表明从150 mg/d剂量的治疗中获益），但针对ST段抬高型心肌梗死的HORIZON-AMI试验中仅采用氯吡格雷600 mg负荷量后75 mg/d，报道了类似的效果[11]。而且，对10项300 mg与300 mg以上负荷量氯吡格雷（随后予75 mg/d）对比研