23)HIT判定及治疗探讨.docVIP

肝素诱导的血小板减少症相关治疗的探讨 韩建庚 王晨 （天津医科大学附属肿瘤医院300060） [摘要]:肝素是目前临床常用的抗凝药物之一, 其使用范围在不断扩展, 使用人数也在不断增加。而肝素诱导的血小板减少症作为一种肝素所引起的少见但严重的并发症, 随着肝素的广泛应用, 也逐渐被人们所认识并得到重视。本文就药师如何正确的判定HIT，如何对HIT进行有效的预防及治疗进行探讨。 [关键词：肝素、血小板减少 一、HIT介绍 肝素诱导的血小板减少症是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症，主要表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。 二、HIT可分为两型 最常见的为Ⅰ型，主要发生在初次使用普通肝素（UFH）治疗后的1-3d内。通常认为是由大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的一种轻微的血小板减少症，属非免疫系统介导反应，表现为血小板计数一过性轻微减少，随着继续应用肝素治疗，血小板计数将会逐渐上升，预后多较好。Ⅱ型HIT亦称肝素诱导的血小板减少和血栓形成（HITT），属自体免疫反应，表现为明显的血小板减少（100×109/L），其持续时间较长，可引起四肢血管闭塞或危及生命的动、静脉血栓栓塞。 三、HIT的表现及判定 HIT典型的临床表现为肝素治疗后5-10天血小板开始下降，但3个月内使用过肝素的患者由于预先存在的抗体，血小板降低可很快发生。有时也可发生使用肝素10天之后，但不会晚于15天。约10%-20%的患者会在注射部位出现皮肤损伤，50%的HIT患者伴有血栓形成，且不伴有血栓的患者若继续应用肝素或改变肝素的剂量发生血栓的危险性也很高。 如果患者在接受肝素治疗时出现血小板下降，基于临床可考虑诊断HIT目前已建立起一套评分系统来预测HIT发生的可能性(表1)[1]。如果评分示可能性很高，在实验室检查期间就应停止使用肝素，给予替代的肝素抗凝剂。 表-1 可疑HIT患者“4T”评分系统 种类 2分 1分 0分 血小板减少 下降50%或下降20-100×109/L 下降30-50%或下降10-19×109/L 下降30%或10×109/L 血小板减少时间 使用肝素5-10天或=1天（过去30天内曾经用肝素） 10天或不清楚，或=1天（过去30-100天曾用肝素） =1天，最近未使用肝素 血栓及其他后遗症 明确的血栓、皮肤坏死或静脉注射肝素后急性系统反应 进展的，再发的隐匿性血栓，皮肤红斑病变。 无 血小板减少原因 无证据 可能有证据 证据明确 注：4项评分相加，根据积分诊断HIT可能性：6-8分：高度怀疑；4-5分：中度怀疑；0-3分：轻度怀疑。 四、HIT的治疗 根据“4T”评分系统，怀疑为HIT的患者，首先要立即停用抗凝药的使用，同时开始替代抗凝治疗。根据2008年美国胸科医师学会发布的《HIT预防及治疗指南》，目前推荐使用的替代抗凝药物有以下五种：达那肝素(dan-aparoid,证据等级: 1B)、来匹卢定( lepirudin,证据等级: 1C)、阿加曲班(argatroban,证据等级: 1C)、磺达肝葵钠(fondaparinux,证据等级: 2C)、比伐卢定(bivaliru-din,证据等级: 2C)。 达那肝素是唯一的经随机临床试验证实有效的药物(与硫酸葡聚糖相比较)。它是硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素和硫酸软骨素的混合物,因此其与肝素有一定发生交叉反应的概率。该药自2002年起已经在美国退市,但是在加拿大、澳大利亚、新西兰、日本仍允许其用于治疗和预防HIT相关血栓。必威体育精装版的研究发现达那肝素具有独特的分解肝素-PF4抗体复合物的作用[2],给人们以新的启示。 来匹卢定为人工重组水蛭素,是一种从酵母细胞中提取的水蛭素的重组衍生物。它不可逆的与凝血酶结合,抑制其催化活性。对于一般患者(肌酐90μmol/L),来匹卢定起始剂量应不超过0. 10 mg/(kg·h),而随着肌酐增长,用量应进一步减少。另外,指南推荐每隔4h检测部分促凝血酶原激酶时间(APTT)直到其到达并稳定在患者基础值(或参考值)的1. 5~2. 0倍。应用重组水蛭素后约有30%的患者对其产生抗体,而在重复应用的患者中则高达70%。由于曾有因对重组水蛭素过敏而致死的案例发生,应尽量避免同一患者重复使用该药[3]。 阿加曲班是人工合成的小分子化合物,通过与凝血酶活性部位可逆性结合发挥抗凝作用,其抗凝效果同样也是通过APTT来监测。常规剂量为2ug/(kg·min)。对于存在心力衰竭、严重水肿、多脏器衰竭及心脏术后的病人,起始剂量应控制在0. 5~1. 2ug/(kg·min),之后通过检测APTT调整剂量。阿加曲班通过肝脏代谢,因此对于肝功能不全的患者,也应从小剂量开始应用。 磺达肝葵钠是一种人工合成的戊多糖链,为选择性Xa因子抑制