20100524急性心力衰竭诊断和治疗指南.pptVIP

急性心力衰竭的诊断和治疗指南 中华心血管病杂志 2010;38:195-208 前 言 急性左心衰：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血、急性肺淤血、肺水肿，可伴有组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 急性右心衰：右室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧降低的临床综合征。 定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。 急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。 前 言 急性心衰：可以是突然起病，也可以是慢性心衰的急性加重。 急性心衰：大多数是收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。 急性心衰：病前多数合并器质性心血管疾病。 慢性心衰基础上发生的急性心衰，治疗稳定后，不应再称为急性心衰 推荐类别和证据水平分级 Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； Ⅱa 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。 推荐类别和证据水平分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究 流行病学—美国 大部分为原有心衰加重，15-20%为首诊。 每年心衰的总发病率0.23-0.27%。 急性心衰：住院病死率3%，60d病死率9.6%，3y和5y分别达30%和60%。 AMI引起的急性心衰病死率更高。肺水肿的院内病死率12%，1y30%。 流行病学—中国 对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历进行回顾分析。 病因 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性心肌坏死和（或）损伤 急性冠脉综合征 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物所致的心肌损伤与坏死，如毒物、抗肿瘤药 急性血流动力学障碍 病因 急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量返流，如主动脉瓣穿孔、乳头肌断裂 高血压危象 重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包填塞 急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者 病因 非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 病因 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 急性左心衰的病理生理 急性心肌损伤和坏死 AMI：老年和糖尿病患者可以首先表现为急性左心衰 急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重，即使梗死面积小，也可以诱发 原有慢性心衰：心肌冬眠、心肌顿抑 急性左心衰的病理生理 血流动力学障碍 CO下降，BP绝对或相对下降，外周组织或器官灌注不足，导致脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。 左室舒张末压和PCWP升高，导致低氧血症、代酸、肺水肿 右室充盈压升高，导致体循环静脉压升高，脏器淤血、水钠潴留、水肿 急性左心衰的病理生理 神经内分泌激活 交感神经系统和RAAS过度兴奋，由代偿到恶性循环。 急性左心衰的病理生理 心肾综合征 心衰和肾衰常并存，互为因果，临床将这种状态称为心肾综合征 5种类型 急性左心衰的病理生理 慢性心衰急性失代偿 交感神经系统和RAAS过度兴奋，由代偿到恶性循环。 急性右心衰的病因及病理生理 多见于右室梗死、急性肺栓、右侧心瓣膜病 右室梗死：常合并下壁梗死，右冠病变多在右冠开口 急性大块肺栓塞 急性心衰的临床分类与诊断 急性左心衰：⑴慢性心衰急性失代偿，⑵ACS，⑶高血压急诊，⑷急性心瓣膜功能障碍，⑸急性重症心肌炎和围生期心肌病，⑹严重心律失常。 急性右心衰 非心源性急性心衰： ⑴高心排血量综合征，⑵严重肾脏疾病（心肾综合征），⑶严重肺动脉高压，⑷大块肺栓塞等。 急性左心衰的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现：大多数存在基础疾病，如老年人的冠心病、高血压、老年退行性心瓣膜病，年轻人有风心病、扩心病、心肌炎等。 诱发因素： ⑴慢性心衰药物治疗缺乏依从性，⑵心脏容量超负荷，⑶严重感染，⑷严重颅脑损害或心理紧张，⑸大手术，⑹肾功能减退，⑺急性心律失常，⑻肺栓塞，⑼高心排，