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冠脉搭桥术后病变的治疗策略 广东省中医院 心脏中心 陈秋雄 教授 冠脉搭桥术后桥血管病变的流行病学 CABG术后每年仍有4%-8%的患者可能再次出现心绞痛等心肌缺血症状。 研究表明，CABG术后： 第1年约有15%-30%患者大隐静脉桥血管出现病变或闭塞； 术后2-6年每年有1%-2%的桥血管发生闭塞； 术后10年有50%患者大隐静脉桥血管闭塞。 动脉桥血管开通比例高于大隐静脉桥血管，但是动脉桥血管术后10年仍有10%-15%发生狭窄或闭塞。 桥血管病变病理基础 桥血管病变包括三种不同类型的病理过程： ①血栓形成； ②内膜迁移和增生； ③粥样硬化。 研究表明:静脉桥在 CABG术后的病理变化分以 下几个阶段 ： 早期以血栓为主，继而发生内膜增 厚和纤维化，晚期以粥样硬化为主要表现。 1.早期病变：在术后 1个月内桥血管病变大多和血栓形成相关。研究表明，约有10％的静脉桥血管发生闭塞 ，血栓形成直接和手术技术（如吻合口狭窄、血管损伤等因素）和静脉桥的保护不当有关。 2 .中期病变 ：在术后 1个月至 1年内桥血管病变可能和内膜迁移、增生有关。研究表明，此期约有20％的大隐静脉桥闭塞 ，主要是由于血管内皮细胞剥离、增生和中层细胞移向内膜。 3.晚期病变 ：手术1年后桥血管出现粥样硬化，但术后3年内很少出现因严重粥样硬化性狭窄而导致心肌缺血症状的复发，动脉粥样硬化病变对临床症状出现影响多出现在术后5-7年，主要是由于血小板不断聚集 ，发展到平滑肌细胞增生 ，最后脂质嵌入病灶所致。 大隐静脉桥病理 典型的大隐静脉桥病变病理进展 第一个月 内膜增生 1-7年 粥样硬化并血栓形成 7-10 年 血管闭塞 微血管阻塞的原因 远端血栓栓塞导致微血管堵塞的原因：直接堵塞，继发血管痉挛和血小板聚集 冠脉搭桥术后出现缺血、心绞痛的治疗策略 一、药物治疗 二、介入治疗 三、再次搭桥手术治疗 药物治疗 抗血小板聚集和抗凝药物：多中心研究表明CABG术后抗血小板治疗是十分必要的。 降脂治疗：美国进行的CABG术后研究显示，降脂治疗不仅可以减少术后移植血管病变，而且使术后再次PTCA或CABG的风险降低29％。 降压治疗：术后血压持续超过140/90mmHg，应给予抗高血压药物治疗。 其他：降糖治疗：合并DM患者尽量应将血糖控制在正常范围。 抗血小板聚集和抗凝药物 阿司匹林：Golden研究表明术后12小时内开始阿司匹林325mg qd抗血小板治疗可使术后1个月大隐静脉（GSV）移植血管闭塞率从10％下降到2％；1年闭塞率从23％下降到11％。 PDA受体拮抗剂：若阿司匹林过敏可用氯塞吡啶、氯吡格雷代替。Limer等观察到，氯塞吡啶250mg qd可使术后10d、6个月、1年分别从13％下降到7％、24％下降到15％、26％下降到16％。 抗血小板聚集和抗凝药物 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：与原位自身冠脉动脉病变不同，桥血管病变患者在行桥血管介入术前术后 使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的疗效不显著。 华法令：在Post CABG研究中表明，使用低剂量的华法令并未改变桥血管粥样硬化的进展。 中医治疗 药物治疗: 临床表明，复方丹参滴丸、复方血栓通胶囊、麝香保心丸、通心络等中成药在防治冠心病、心绞痛方面的疗效明确。 非药物治疗： ①针灸治疗：省中医临床过程中表明腹针、平衡针等在缓解患者心绞痛症状效果可；其他：体针、耳针、电针、穴位注射、艾灸等等 ②推拿治疗 ③气功疗法 ④海水浴 介入治疗 ACC/AHA推荐CABG术后患者介入治疗指征 I类指征 CABG术后早期（通常在30天内）出现心肌缺血 II类指征 1.CABG术后1年至3年间出现心肌缺血，且其桥血管病变为局限性病变，左心室功能尚未受损。 2.因冠状动脉新发现病变而导致心绞痛发作（如心绞痛不典型，应有心肌缺血的客观证据）。 3.CABG术后3年以上静脉桥血管出现病变。 III类指征 1.静脉桥血管慢性完全闭塞。 2.多支血管病变、多支大隐静脉血管病变，且左心室功能受损。 再次外科手术治疗 冠脉再次手术较第一次手术难度加大，风险大（住院死亡率6.8%-10%），而且而且其缓解症状的疗效和桥血管的通畅程度均低于第一次手术，因此适应症的选择较为保守。 再次外科手术治疗？？ 早期静脉移植血管病变（5年内）的处理策略决定于患者的心绞痛症状，由于再次CABG同药物治疗相比，对早期病变的效果相仿，如果症状不重，应考虑内科药物或介入治疗。 远期病变再次CABG手术效果优于内科药物治疗。如果患者心绞痛症状明显时，应考虑手术治疗，但左室功能良好，病变局限