高血压脑出血的外科治疗_培训课件.pptVIP

为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在单纯性大部分血肿吸除后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次， 引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见 来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血,发生率为4％。但有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔内，而且定时开放引流，吸收到血液中的有效成分有限， 因此，即使大剂量(每次10000~20000 1U)使用，也较为安全。  (三) 神经内镜血肿清除术  随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势， 近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。 只有软质镜才能安全地插入血肿腔，也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行，在CT或B超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，不强调彻底清除血肿，  能达到减压目的即可，然后放置引流管作外引流，必要时进行血肿腔纤溶引流，如遇有小动脉山血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应运使脑出血手术更加优化，已得到公认， 影响手术效果的因素（一） 出血量：小于20ml生存率很高；大于60ml死亡率大大增加；大于85ml由于原发脑损害和继发脑干损害，生存机会渺茫或植物生存。 出血部位：较出血量更重要。如丘脑、脑干的特殊重要性，同等血肿量，死亡率明显高于白质内。 影响手术效果的因素（二） 病人的神经功能状况，尤其是意识。前述Luessenhop研究中显示： 神志清楚或嗜睡者，内外科治疗均无死亡。 嗜睡至木僵，手术治疗死亡率为8%，内科治疗死亡率12%。 昏迷病人手术治疗死亡率为77%，内科治疗死亡率近100%。 影响手术效果的因素（三） 其他因素： 包括手术时机的掌握、病人年龄、有无其他合并症及重要脏器的功能状况等。总之HCH是一种高死亡率、高致残率的疾病，病人的预后在出血的瞬间就已基本确定，神经外科医师的任务就是尽量掌握好手术指征，将原发和继发损害降低到最小。 （四）手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。 术中重点应注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可； 2、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼; 3、 深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。 总之，脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。  需要指出的是：高血压脑出血病人往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其它系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，  因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重,甚至死亡，常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗：是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估。 高血压脑出血的外科治疗 宁城县中心医院 概述 脑出血（Cerebral Hemorrhage, CH）是指脑实质内出血，又称： 脑溢血 出血性卒中（Hemorrhagic stroke), 自发性脑出血（Spontaneous cerebral hemorrhage)。 概述 50%自发性脑出血由高血压病所致，其它原因占50%： 动脉瘤破裂 AVM 脑肿瘤出血（Tumor stroke） 败血症 血液病 抗凝治疗并发症 …… 出血性卒中（Hemorrhagic stroke） 美国发病率为所有卒中的8%~15%，中国、日本为所有卒中的20%~30%。 虽然在所有卒中病人中占少数，但死亡率高，发病后30天内的死亡率为缺血性卒中（Ischemic stroke）的2~6倍。 即使存活，相当部分病人生存质量差。 因为CT及MRI在临床上广泛应用，使高血压脑出血的诊断变得迅速、准