三軍總醫院消耗性衛（檢）材試用作業規定-國防醫學院.docVIP

三軍總醫院消耗性衛（檢）材試用作業規定(對外網頁公告版) 一、目的:為廣增本院消耗性衛（檢）材商源，並使科室獲得適用之消耗性衛（檢）材，特訂定此規定。 二、適用時機：本院消耗性衛（檢）材正式品項建立同規格合格廠商名單時。 三、作業程序： (一)廠商向衛保室領取「三軍總醫院消耗性衛（檢）試用申請單」（如附件1，以下簡稱「試用申請單」）及「三軍總醫院消耗性衛（檢）材試用申請檢附資料檢核單（如附件2，以下簡稱「檢核單」）附件1 三軍總醫院消耗性衛（檢）材試用申請單 申請日期： 年 月 日 試用編號： 本院品項 品名 規格 廠牌 院內碼 試用品 品名 規格 廠牌 產地 「醫療器材許可證」或「免列管證明」證號： □衛部 □衛署 醫器 字第 號，有效期限： 年 月 日 □是 □否 已有其他醫學中心使用？使用醫院之名稱： □是 □否 健保是否給付？健保給付特材碼： □是 □否 自費品項，是否有主管機關核予『申請收載及核價收件證明』或『回覆核價結果函影本』或『自費品項代碼查詢資料』 □是 □否 試用品需自行送至科室?原因: □冷藏 □搭配儀器 □其他______ 請於申請日後7工作天內( 年 月 日前)將試用品送至科室，逾期不予受理。 注意事項： 一、如未檢附「醫療器材許可證」或「免列管證明」之相關資料視同試用不適用，自費品項、健保給付之品項如未檢附相關資料亦視同試用不適用。 二、試用結果得為醫院採購之參考，不得作為任何證明之用。 三、試用品皆須附目錄及操作手冊。 四、廠商願保證遵照上列注意事項之規定，無條件提供試用品及所需試用數量給予試用，並保證對試用者不構成傷害，所填資料絕無不實。 此致 三軍總醫院 公司名稱： 負責人： 申請人： 地址： 聯絡電話： ※試用報告：（由試用單位填寫） 一、試用單位意見：（請詳述試用品之優缺點） 二、試用結果： □ 適用 □ 不適用，原因:□試用品規格與本院品項不相符。 □無法符合臨床作業需求，請敘述_____________ _________________________________________ □其他_____________________________________ 試用者簽章 主管簽章 中華民國 年 月 日 附件2 三軍總醫院消耗性衛（檢）材試用申請檢附資料檢核單（廠商收執聯） 一、試用申請單 本院品項的「品名」、「規格」「廠牌」、「院內碼」已按公告資料照實填寫。 試用品的「品名」、「規格」「廠牌」、「產地」已照實填寫。 「醫療器材許可證」或「免列管證明」證號、有效期限已照實填寫，且已檢附相關資料。 勾選「已有其他醫學中心使用」者，已寫出使用醫院之名稱並附半年內有效交易紀錄。 勾選「健保給付」品項者，已檢附「健保署同意給付函影本」或「健保特殊材料品項查詢資料」並將健保給付碼寫出。 「公司名稱」、「地址」、「負責人」、「申請人」、「聯絡電話」已照實填寫，並蓋公司大小章。 試用品需自行送至科室者，於申請日後7工作天內( 年 月 日前)將試用品送至科室。 申請日3工作天內( 年 月 日前)需完成試用費繳交。 二、檢附下列資料並依序排列： 「醫療器材許可證」正反面影本【或衛生福利部(原衛生署)免列管之證明】、中文仿單（需有衛生福利部(原衛生署)之騎縫章）及彩色型錄（於參標型號旁蓋公司大小章）。 其他醫學中心使用之證明（半年內有效交易紀錄）【勾選「已有其他醫學中心使用」】 健保署同意給付函影本或健保特殊材料品項查詢資料【勾選「健保給付」品項者】 健保署核予「申請收載及核價收件證明」或「回覆核價結果函影本」或「自費品項代碼查詢資料」【勾選「自費品項」者】 「藥商許可執照」影印本 「公司登記證明文件」或「商業登記證明文件」影印本 三